中国台湾全民健康保险及对口腔医疗影响

　　全民健康保险的历史沿革

　　1980年以前

　　因经济发展的限制，这段时期中国台湾口腔科医师不被社会重视，加上日据时代遗留的不良影响，台湾口腔医疗与口腔医学可算是一片荒芜不堪回首的过去。

　　1980--1994年

　　这段时期，中国台湾通过医师法加上劳工保险纳入口腔医疗，台湾牙医师组成牙医师联合会，透过修法让劳工保险对口腔医疗给付由论量计酬改为论质专案给付。这大大改变了台湾口腔医师的工作状态，口腔医疗行为迈向现代化。

　　1995年至今

　　中国台湾医疗保险迈入“全民健康保险”年代。这是劳保时代后的持续改革（表1），但因医疗给付日愈扩大，造成医疗保险支出日益沉重，因此于1998年试办牙医“总额支付”制度，透过牙医同行制约，互相管理，严格控制口腔医疗支出。

　　此制度有利有弊。制度的优势包括以下两方面：①对保险单位因有总额控管，对于医疗支出控管明显有效降低支出；②牙医师方面由于总额支付制度更培养许多医疗管理专家审视牙医医疗内容与支付范围。

　　而该制度也存在一定劣势：①困于经费，一些较为先进的口腔医疗无法引进保险给付范围，造成口腔医学教育失衡，且不易申请医疗给付经费的学科（如口腔外科）易受到排挤；②医疗费用控管由牙医师全联会主导，因各地公会利益纠葛，造成部分区域医疗过当，部分区域医疗明显不足。

　　全民健康保险法及其对口腔医疗影响

　　1995年，随着经济发展及大众口腔知识和观念的提高，中国台湾开始推动“全民健康保险”政策。在此政策下，医疗界内的中医、西医和牙医医疗机构，不论公立或民营，都必须与健保局签约，才能成为健保政策下的特约医院或诊所，分享健保预算的资源。而全民健康保险是属于强制性的社会保险，其以全民纳保、风险分担的方式，提供全民平等的就医权利。该全民纳保制度，使民众就医方便、负担得起费用、满意度高，医疗质量大有提升。

　　“全民健康保险”制度主要采用总额预算制和按病例计酬相结合的医疗费用支付形式，一个地区总的可以支付的医疗费用是固定的，即“蛋糕”已经做成，大家来分羹。对于口腔医疗机构而言，存在着这样三种情况：一种是各家口腔医院（诊所）实际总的医疗费用额基本等于预算额，预先制定的每点数支付金额不变，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数多，所得到的支付额比较多，获得的利润额也就比较多；另一种情况是各家口腔医院（诊所）实际总的医疗费用额突破了预算额，预先制定的每点数支付金额变小，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数虽多，但所得到的支付额不一定多，获得的利润额也不一定多，甚至业务量越多，亏损越多；还有一种情况就是各家口腔医院（诊所）实际总的医疗费用额远小于预算额，预先制定的每点数支付金额变大，在这种情况下，服务量少的医疗机构获得的点数虽少，但所得到的支付额不一定少，获得的利润额也不一定少，从某种程度上或许比业务量多的情况更加划算。

　　中国台湾口腔医疗面临的挑战和机遇

　　2013年，中国台湾口腔医疗总额费用共388亿台元，总件数3215万件，平均每件1200台元，其中药费占0.8%。

　　2014年，经行政部门协商，台湾口腔医疗总额费成长率为1.580%，另加专款费用15亿元，约占总医疗费用约7.5%。但此决定包含一定附带条件，包括12项医疗质量指标、保险对象权益、口腔健康指标等均须达所定标准，否则须扣减口腔医疗总费用。

　　在健康保险费总额增长速度降低，而医疗需求增加的背景下，台湾未来的口腔医学将进入艰困期，对医师而言行医难度增大。口腔医师可在增加自费项目、争取预防保健费、积极进行学童龋齿防治等方面早做尝试，将口腔医疗的蛋糕做大。

　　同时，口腔医师按照临床治疗指引，提高自我医术也非常重要，避免对患者同一部位的重复治疗，同时保证医疗质量，可在提高医疗服务、让服务对象满意的基础上，节省不必要医疗浪费。

　　口腔医师个人及团体向政府有关部门争取计划内的口腔保健预算（如学童口腔健康检查、儿童涂氟、牙齿防蛀、老人全口假牙补助等）也是将口腔医疗蛋糕做大的另一有效途径。此外，口腔医师积极配合推动口腔预防保健，可提高全民口腔卫生与保健的意识，当出现病症后马上就医，就诊率提高，医疗收入也会随之增加。

　　2014年8月9日，台湾卫生行政部门宣布，自9月1日起将补助所有小学一年级学童进行第一恒磨牙的窝沟封闭。此创举除可预防儿童龋齿，为儿童健康成长助力外，还可增加口腔医师收入，是值得学习的。

（实习编辑：徐润兰）