中国有句名言讲得好“大道至简，少即是多”。如果把“美学修复”看作“大道”的话，我们修复医师永远追求用最简单的方法获得最好的修复效果。修复方法有多种，其中粘接性瓷修复作为间接性修复方法之一，粘接性、瓷、修复体是其中3个最重要的因素。
粘接性瓷修复中的“整体”理念
根据可否被酸蚀，陶瓷材料一般可分为可酸蚀性陶瓷和不可酸蚀性陶瓷两大类。
近年来，陶瓷材料发展迅速，其美学性能不断完善，强度有高有低，可满足不同临床需求。但口腔修复医师要认识到粘接后的牙体和修复体是一个结合的整体，我们在考虑修复体强度的时候，一定要考虑该整体的强度，即瓷修复体要有一定强度，牙体组织也要具备一定的强度。若牙体组织剩余较少，牙体本身强度较弱时，不宜选择脆性瓷块进行修复，而须选择较高强度的瓷体，例如氧化锆、氧化铝底冠或金属烤瓷冠等修复体，才能保证最终修复体的整体强度。如果修复整体本身强度非常高，即使临床医师粘接一脆性瓷块，只要其足够美观，也是可以的。这就是粘接性瓷修复中的“整体”理念。
粘接技术
粘接技术的发展使修复体和牙体组织粘接后具有较高的整体粘接强度得以实现，因此对于粘接性瓷修复系统，除了陶瓷材料本身，关键就是粘接技术。其中，最重要的是树脂粘接。
对于牙体缺损，直接修复方法一般可遵循粗糙牙面→预处理牙面→涂布粘接剂→堆塑复合树脂等步骤进行，而对于粘接性瓷修复等间接性修复手段，牙面处理的上述过程是一样的，不同的是陶瓷表面也要进行处理，然后用树脂水门汀进行粘接，此即“间接”和“直接”修复的差别。
瓷表面处理
粘接强度主要取决于瓷修复体与牙体组织表面的机械嵌合及化学耦合作用。瓷表面处理方法有2种：①用5%~10%氢氟酸酸蚀60~90秒（实现机械嵌合）；②硅烷化（实现化学耦合）。值得注意的是：①酸蚀后的修复体应在95%乙醇或丙酮中超声清洗4~5min；②长石质陶瓷有大量玻璃基质包绕晶体，较易酸蚀；③锂基压铸陶瓷能酸蚀、硅烷可增强其粘接；④白榴石增强的热压铸陶瓷的粘接主要是硅烷化主导，酸蚀降低其粘接性能；⑤高晶体相、少玻璃基质陶瓷，酸蚀无作用；⑥氧化锆陶瓷不宜用磷酸处理，因后者与后续的专用处理液相冲突。粘接时要严格遵循牙面清洁、酸蚀、预处理和粘接的步骤进行粘接并做好每一步。
硅烷偶联剂可分为双组分：A瓶（5%乙酸）＋B瓶（硅烷），先混合激活，4周内使用；也有单组分：溶剂＋硅烷，具有高挥发性，须密闭保存。A、B液双组分优于单组分偶联剂。有医师建议使用热吹风吹干处理后的瓷表面，热处理的目的是浓缩瓷表面偶联分子浓度，增强硅烷活化效应，自然干燥亦可。另有研究显示，可置于100℃干燥炉内，1分钟或吹风2分钟。高晶相陶瓷，使用化学硅涂层。
牙齿表面处理
牙齿表面处理至关重要，包括牙面清洁、酸蚀、预处理和粘接等步骤。须将牙面清理干净后，再行酸蚀。其中，牙釉质的酸蚀是关键，在所有的瓷粘接性修复中，应尽最大可能利用牙釉质进行粘接，牙面酸蚀后冲洗时应使用水流（水雾不可）进行彻底冲洗。据文献报告，牙釉质被酸蚀后，表面可形成许多微孔结构，每平方毫米约有4万个微孔。牙本质的处理也是一样，目的是去除牙本质小管内的污物以将牙本质表层的纤维网架暴露出来，并使牙本质保持一种润湿状态，也就是我们现在所讲的“湿粘接理论”。
酸蚀可分为全酸蚀和自酸蚀2种：全酸蚀即对牙釉质、牙本质分别酸蚀30秒（有学者提出，无论使用何种粘接剂，均应单独酸蚀牙釉质），使用亲水底漆和疏水粘接剂进行粘接；自酸蚀即对牙釉质酸蚀30秒，使用自酸蚀亲水底漆和疏水粘接剂进行粘接，才能获得较好的粘接强度。此处须强调的是，疏水粘接剂应放置于瓷块上，不宜放置在牙面上，这是因为牙面已经放置了预处理剂，预处理剂会加速疏水粘接剂的固化，如果医师处理动作稍慢，则粘接剂即会发生固化，使粘接剂层厚增加或导致瓷修复体不能完全就位，将粘接剂放在瓷块上则可避免此种情况的出现。
粘接树脂的应用
临床上，我们经常见到不同固化形式的树脂，且种类很多，因此我们在使用粘接树脂时也应注意一些技巧。就个人经验而言，在临床中粘接瓷修复体时，只要能实现光固化，我一般选择光固化粘接树脂，先用点光源照射以获得初步固化，去除边缘多余的粘接树脂后再行彻底光固化，而不使用光固化和化学固化的双固化树脂。只有以机械固位为主的修复体粘接时才使用免酸蚀自粘接树脂水门汀，例如冠、嵌体等，否则会严格按照上述瓷和牙面处理程序去做，以避免后续颜色稳定性问题。只要有牙釉质都需要常规酸蚀，然后应用第4代或通用型粘接剂，再使用树脂水门汀粘接。只要光能达到，就用光固化树脂水门汀。再者，总是使用同一系统，不同系统不宜交叉使用，否则后续也可能会出现颜色的不稳定或纤维网架的崩解而影像修复效果。如果条件允许，也可以使用加热的充填树脂，因其机械性能好、时间可控、颜色稳定。
牙体预备
牙体预备原则是最大程度地保留牙体组织、保留牙釉质。不建议做不备牙瓷贴面，因不备牙瓷贴面可能造成牙齿表面增厚，不利于牙周健康、修复体形态和邻面接触区的控制，该类瓷贴面一般用于锥形牙、过小牙、关闭间隙或重度磨耗者。粘接性瓷修复牙体预备，可称之为“以缺陷为导向的牙体预备”，也有人调侃为“自由预备法”，即随心所欲而不逾矩。对牙釉质磨除而言，最简单且最重要的工具即根据诊断蜡型制作的硅橡胶印模。而超薄贴面，只需约0.2mm的牙体预备,只要把边缘处应力消除、无内尖即可。选用可酸蚀的瓷修复材料，例如长石类陶瓷，烤瓷或CAD/CAM切割均可获得良好的机械、美学效果和良好的粘接力（高达30MPa）。
其他应注意的细节
修复前对牙齿进行比色非常重要；对于变色牙，建议先对牙齿进行漂白治理，还原牙齿的底色，再行贴面修复；对于mini贴面，如果强调微创的话，直接用树脂修复较好；操作时，应使用橡皮障进行严格地隔湿；针对不同情况，选择不同的瓷修复材料；还要注意车针种类、直径、粒径的选择。
(实习编辑：徐润兰）
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