种植牙的那些事儿（下）

　　现代口腔种植学的4次飞跃

　　现代的口腔种植学起源于上世纪30年代。但是由于材料和外科手术技术的限制，成功率比较低，未能在临床上推广应用。

　　现代口腔种植学的第一次飞跃出现在上世纪50年代，瑞典哥德堡大学的Branemark教授在动物实验中偶然发现纯钛的生物相容性非常出色，与兔子的胫骨产生了异常牢固的结合。由此，他提出了骨结合的理论，为现代口腔种植学奠定了理论基础。以纯钛为材料的种植牙开始逐渐运用于临床上，实现了口腔种植学的第一次飞跃。

　　上世纪80年代，精细种植外科的发展为口腔种植学带来了第二次飞跃。通过各种新的术式，比如上颌窦提升术、引导骨组织再生术、自体骨移植术等，让种植区的局部因素不再是绝对的禁忌症，手术适应范围大大拓宽，许多原来骨量不足而无法种植的患者也能接受手术，而且同样享有很高的成功率。只要身体条件允许，现代的种植外科手段几乎能让所有缺牙患者都能成功种植牙。国内很多患者，包括少数医生还有一些疑虑，担心种植牙技术还不够成熟。实际上这些担心早在30年以前就已经被证明是多余的了。

　　上世纪90年代，大量观察期10年以上的文献证明了种植牙具有极高的远期成功率。此时，人们已经不再怀疑牙齿能不能“种得活”，或者能不能“用得久”，种植牙和牙槽骨能牢固结合成为了教科书上的理论。因为有了牙根支持，患者都能获得很好的咀嚼功能。于是，口腔种植专家们把注意力转移到了美学方面。牙齿光和牙槽骨结合牢是不够的，还要对周围牙龈进行精细的美学处理，保证软组织的健康和美观，从而获得种植牙自然逼真的外观。对牙龈软组织美学的关注和精细处理，是现代口腔种植学的第三次飞跃。

　　本世纪初，飞速发展的计算机技术为现代口腔种植学带来了第四次飞跃。随着牙科CT和计算机三维重建技术的引入，让医生能够在手术前就获得患者口腔状况的3维信息，从而设计出最佳手术方案。甚至能够完全在计算机的引导下进行精确度极高的手术，而不用担心会伤及近在咫尺的神经、血管。部分国内专业口腔医院已经具备这样的技术水平。

　　门牙坏了做种植牙，要缺牙多久?

　　临床上经常会见到前牙因龋坏、外伤折断而不能保留的情况。按照传统观念，坏的牙根拔除以后，如果选择种植牙，要等牙槽骨3-6个月完全长好后，才能进行种植手术;而牙根植入后，又要等3-6个月和牙槽骨稳固结合后，才能安装上面的假牙。这样一来，患者门牙拔掉后要等待6到12个月才能安装固定牙。虽然期间可以用活动牙来“遮遮门面”，但是活动牙既不舒适，又不美观，长时间使用非常不便。

　　好在种植材料和技术有了突飞猛进的发展。首先是人们对拔牙后种植的时机有了全新的认识。如果没有炎症，牙槽骨缺损不大，完全可以在拔除坏牙的同时植入种植牙根，这叫做即刻种植。即刻种植的关键就在于把拔牙伤口的愈合和种植牙植入后的愈合统一在同一时间内进行，从而节省了至少3个月时间;其次是能够将2次手术减少为1次，大大减少患者的痛苦和紧张。已经有大量的文献证明了即刻种植能获得和传统种植一样高的成功率。但是即刻种植也有其局限性。首先是对患者条件要求比较高，不能有太大的骨缺损;其次是对种植医生技术水平要求很高，经验不足时容易犯下不可挽回的错误;第三是常常需要植骨，费用高于传统种植(关于植骨技术，后文会阐述)。

　　那么，患者接受了即刻种植后，是否还要等3个月牙根长牢后才能安装固定牙呢?事实上，如果条件适合，在手术当天就能装上临时的固定假牙，完全不需要使用活动假牙，也完全没有缺牙期。这种技术叫做即刻修复，是近年来口腔种植学的最新进展。其理论基础是种植体表面处理技术越来越先进，牙根植入后非常牢固，马上安装临时牙并不会影响愈合过程。当然即刻修复也有严格的适应症选择，就是患者牙槽骨条件较好，没有明显炎症和骨缺损，牙根植入时的牢固程度达到一定指标。对于患者来说，虽然即刻安装的临时牙在感觉和美观上和真牙无异，但却一定要牢记，在8周以内，千万不能用临时牙咬东西，否则会影响愈合。等到3个月后，将临时牙更换成更加美观舒适的全瓷牙，整个治疗过程就结束了。

　　所以，前牙不能保留而需要种植的患者，选择经验丰富的种植医生，有望在最短的时间内，获得最理想的修复效果。

　　我年龄大了，是否还适合种植牙?

　　种植牙已经是非常成熟并经过时间考验的技术。年龄并不是影响种植牙使用寿命的关键指标。只要全身健康和口腔局部条件适合，种植牙可以获得极高的成功率，提高生活质量。笔者的种植患者群体，近一半超过60岁，近1/4超过70岁，超过80岁的也并不罕见，最高龄患者为86岁。

　　种植牙可以显著提高咀嚼功能，促进消化吸收和全身健康。因此，身体条件和经济能力许可的中老年患者，应该尽早选择种植修复，提高自己的生活质量，争取长寿。

　　全部牙齿都没有了，要种几个牙根?

　　以下颌全部牙齿缺失为例，分为几个层次：

　　入门级：种植活动假牙，植入2枚种植牙根。种植牙根能为活动牙提供非常稳固的固定作用，但咀嚼力主要是由自己的牙龈、牙槽骨负担。就是说活动假牙不会掉出来，但吃东西的效率一般。但每天晚上要把活动牙摘下来，不能戴着睡觉。适用于年龄偏大的患者，和预算紧张的患者。

　　中级：种植活动假牙，植入4枚种植牙根。种植牙根能为活动牙提供非常稳固的固定作用，咀嚼力也基本由种植牙根负担。就是说活动假牙不会掉出来，吃东西的效率也比较好。但每天晚上要把活动牙摘下来，不能戴着睡觉。适用于要求最高性价比的患者。

　　高级：种植固定假牙，植入6枚种植牙根，安装12枚烤瓷牙。患者不能、也不需要取下烤瓷牙。美观、舒适、咀嚼均好。但要特别注意口腔卫生，认真刷牙和使用牙线。适用于骨量充足，要求最佳效果的患者。

　　特级：种植固定假牙，但由于骨量不足，无法植入6枚种植牙根，只能植入4枚特殊的种植牙根，其中2枚斜行植入，安装12枚烤瓷牙。这叫做All-on-4方案，将另文介绍。这种形式美观、舒适、咀嚼均好。但要特别注意口腔卫生，认真刷牙和使用牙线。比起上一种情况，由于少了2枚种植牙根支撑，所以对种植牙根的质量、方向、位置、医生的经验技术都有极高要求，费用也是最高的。适用于骨量不足，又要求最佳效果的患者。

　　上面4种情况适用于下颌。上颌牙全部缺失时，也同样存在这4种层次。但是由于上颌骨质量通常比下颌骨差，所以一般都会增加2枚种植体，提高成功率。

　　种植牙根种好后，多久才能用它吃东西?

　　传统意义的种植牙分为两个步骤，首先是把纯钛制成的人工牙根植入牙槽骨，即手术部分;经过一段时间的愈合期后，再连接基台，安装种植牙，即修复部分。

　　那么，种植手术后，要经过多久才能装好种植牙，能够用它吃东西呢?

　　上世纪五十年代，现代口腔种植学之父Branemark教授提出了骨整合理念，即纯钛制作的人工牙根能够和牙槽骨紧密牢固结合。当时他认为，纯钛牙根植入牙槽骨后，必须有6个月的无负载愈合期，否则就会影响和骨组织的结合，甚至导致种植失败。在这个理念的指导下，他所有的患者种牙后都要经历长达半年的无牙等待期，然后才能安装种植牙。实践证明，这一理念是非常有效的，Branemark教授早期的患者，有不少种植牙使用寿命已经超过40年。

　　但是漫长的等待无疑会增加患者的痛苦。因此，口腔种植学家和材料学家们一直在努力研究，争取缩短这一痛苦的等待期。时至今日，种植牙植入后的愈合时间已经和50年前有了翻天覆地的变化，根据从牙根植入到牙齿能咬东西(受载)的时间间隔，大致可以分为4类。分别是延期受载(手术后6个月)、常规受载(手术后3个月)、早期受载(手术后4-6周)和即刻受载(手术后当天)，后文将一一阐述。

　　首先是最常见的情况，常规受载(3个月)，主要见于单颗牙根，或者少数几个牙根。纯钛牙根植入牙槽骨后，人体的成骨细胞在其表面附着，形成新骨，这一过程保守估计需要8周。在8周中，种植体不能有任何动度。因为成骨过程对环境的稳定性要求是极高的，一旦种植体有微动，其周围就不能形成骨组织，而会形成软组织，从宏观上看，种植体就会松动，这就是种植失败。因为成骨过程很慢，耗时8周以上，所以传统的观念是，在8周内，种植体不能承受任何力量，否则会导致种植失败。为了保险起见，很多种植系统推荐的术后骨整合时间都是3个月。在不影响美观的后牙区域，以及患者还有很多天然牙可以正常咀嚼的情况下，一般都会采取常规负载方式，即种植术后3个月完成修复。

　　然而一直以来，种植学家和材料学家都没有放弃过缩短种植愈合时间的努力。他们通过对种植体表面的各种改性，来加快骨整合的速度。最成功的例子是瑞士的Straumann种植体，其表面处理技术独步天下。其普通植体采用的是SLA表面处理技术，骨整合时间是6-8周，比国际上其它种植系统都要短。更惊人的是，其高端植体采用了具有国际专利的SLactive亲水性表面处理技术，大大增加了对成骨细胞的亲和力，骨整合时间缩短到了前所未有的3-4周。研究表明，这类种植体在植入后3-4周即可承受咬合力，而并不会增加失败的风险。根据笔者的临床经验，使用这类种植体，在术后4周左右完成种植牙安装，效果非常可靠。对于一些希望快速完成种植牙的患者，这无疑是一个福音。但是相应的，早期负载种植牙的价格明显高于常规负载种植牙。

　　经过种植学者们不懈的努力，近15年来，对于全口缺牙的患者，又提出了即刻受载的理念。即种植牙根植入牙槽骨后，当天就能承受力量，用种植牙吃东西。

　　为什么单颗种植牙根不建议进行即刻负载，而全口种植牙即刻负载，却不会降低成功率呢?其实原因和中国古老的传说是一致的：一支筷子很容易折断，多支筷子绑在一起，就非常牢固，不容易折断了。种植牙根也是一样的道理。如果只有一个牙根，承受咬合力时就可能产生各个方向的分力。其中水平方向的分力大于种植牙根的结合强度时，就会使种植牙根出现微动，从而无法完成骨整合，导致种植失败。而多个种植牙根同时支撑临时假牙时，由于临时假牙将种植牙根连为一体，任何位置上受到的力量，都会被分散到所有牙根上，这一方面大大减弱了单个种植牙根的受力，另一方面由于几个牙根不在一条直线上，就能获得三角形或者四方形的稳固效应，相互支撑，不会产生微动。

　　但是全口种植即刻负载也有很多要求：

　　首先是要用高精度口腔CT对患者的口腔情况进行准确的评估，用三维重建和辅助种植软件模拟出患者的颌骨情况，确定种植体植入的最佳位置;

　　其次是要求种植体植入颌骨后有很强的稳定性，要和骨组织结合强度超过一定标准，才能马上承受咬合力;

　　第三是对种植体的数目有一定要求，要想安全的完成即刻修复，在下颌至少要植入4-6枚植体，在上颌至少要植入6-8枚植体，这些植体共同承担力量，才能确保最后修复的成功。某些情况下，这些植体要求相互之间有理想的平行度，才能安装临时修复体。

　　所以从以上要求可以看出，全口种植即刻负载，对医院硬件以及医生技术有极高的要求，如果达不到这些要求，即刻负载反而会危及种植牙的成功率。

　　种植牙痛吗?

　　随着大家对种植牙的了解越来越多，接受程度也越来越高，很少会有患者再担心种植牙技术成不成熟，手术风险大不大了。种植牙痛吗?这是几乎100%的患者朋友最先会问到的。

　　其实，种植牙是个非常成熟的小手术，通过简单的局部麻醉，可以保证手术过程中全程无痛。整个过程，比普通的牙根拔除还要创伤小而痛苦少。

　　术后1-2天，会有轻微的疼痛和不适感，但是在按医嘱服用止痛药后，基本可以忽略。大部分的患者认为，种植术后比拔牙后疼痛轻微。

　　

　　种植手术会影响工作吗，要注意什么?

　　一般情况下，当天种植手术后最好不要再上班，第二天基本可以正常工作。种植手术后，90%的患者只需要口服抗生素3天即可，基本不会肿胀，更不会影响正常工作和生活。

　　少数患者种植位点骨量不足，需要做复杂植骨手术。这种情况下术后会发生肿胀。肿胀在72小时内达到最高峰，然后慢慢消退。一般1周内可以完全恢复。这种情况下，医生会提前交待病情，建议使用静脉输液，并且给患者准备口罩“遮遮门面”。这种情况下，也基本不会影响正常工作和生活。

　　在饮食方面，术后当天以流质饮食为主，第二天开始就能正常饮食。一周内不要大量饮酒和剧烈运动。

　　种植牙要花多少时间，要到医院多少次?

　　以一颗大牙缺失为例，标准的程序是：

　　第一次：种植手术，将纯钛的人工牙根植入牙槽骨;耗时约30分钟。

　　第二次：手术一周后，拆线;耗时5分钟。(如果是微创手术，则不需要这次就诊)

　　第三次：手术2-3个月后，取模;耗时约10分钟。

　　第四次：取模2周后，烤瓷牙完成，戴牙;耗时约10分钟。

　　因此，标准种植修复程序只需要1次手术，3-4次就诊，耗时3个月左右。当然时间和就诊次数会随着缺牙数目与难度增加而相应增加。

　　什么样的全身状况不适合种植牙?

　　1.年龄18岁以下，颌骨发育尚未完成;

　　2.严重的未经控制的心脏病，心脏功能不全，心肌梗塞等;

　　3.高血压未控制，在160/100mmHg以上。有高血压病史，但服药控制在140/95mmHg以下可以种植牙。

　　4.糖尿病未控制，血糖高于8.8。血糖控制良好的糖尿病患者可以种植牙。

　　5.严重的肾功能不全，或其它重要器官严重疾病，种植前要咨询相应科室医生。

　　6.重度吸烟患者，会影响天然牙和种植牙的使用寿命。国外专家建议，应该戒烟3个月后再种牙。但国内大部分吸烟患者，往往难以完全戒烟，笔者可接受的标准是减到每天10支以内，最好5支以内。

　　除上述严重的疾病之外，绝大多数患者都适合种植牙。

　　种植牙对口腔局部条件有什么要求?

　　牙槽骨质量良好则种植手术简单。否则可能需要植骨手术，增加时间、费用和痛苦。因此，缺牙后应该及时修复，缺牙时间越长，牙槽骨吸收越多。

　　张口度正常，缺牙区间隙和邻牙、对咬牙基本正常。如果缺牙太久，邻牙会倾斜，对咬牙会伸长，则治疗难度和费用会增加，有时候要先进行牙齿矫正，把移位的牙齿恢复到正常的位置后才能种牙。

　　未经控制的牙周病，是种植牙的大敌。这类患者种植前必须要进行系统的牙周治疗。

　　种植区域无严重炎症和急性感染。

　　如果口腔内牙齿不能保留，则在拔牙后1-3个月可以种植牙。在特定的情况下，可以拔牙后马上种植，减少手术和麻醉次数，减少痛苦，缩短缺牙时间。如果确定要种植修复，最好采用微创拔牙，尽量不要破坏牙槽骨。

　　种植牙有时候为什么需要植骨?

　　现在种植牙已经成为越来越多缺牙患者首选的修复方式。多数时候，种牙只是一个简单无痛的小手术;但是偶尔，医生会告诉你，种牙的同时需要“植骨”，听起来似乎有点担心。那么什么是“植骨”呢?

　　种牙就像种树。只有被充足牢固的土壤紧紧包围，树苗才能茁壮成长。同样，只有被充足牢固的牙槽骨紧紧包围，人工牙根才能承担很大的咬合力量，在口腔中长期稳定咀嚼。只要有充分的牙槽骨，哪怕是年龄80岁以上的患者，纯钛制成的人工牙根都能够和牙槽骨产生牢固的骨性结合，成为我们的“第三副牙齿”。

　　然而遗憾的是，很多口腔常见疾病，比如外伤、牙根折断、牙根炎症等，在造成我们牙齿脱落的同时，也造成了牙槽骨不同程度的破坏、吸收和萎缩;而发病率很高的牙周病，更是专门破坏牙根周围的牙槽骨，最后造成牙齿松动脱落，牙槽骨也所剩无几。这类患者想要种牙，就必须先恢复牙根赖以生存的“土壤”-牙槽骨，这就是我们常说的“植骨”。

　　其实植骨技术用于口腔种植已有几十年的历史，而随着材料科学的进步，植骨材料越来越安全可靠，手术步骤也越来越简单微创。临床上最常用的植骨技术叫GBR(引导骨再生)，简单的说，就是用完全对人体无毒害无排异作用的生物支架材料(人工骨粉)，填补在骨缺损的位置，然后再覆盖一层能保护人工骨粉的生物膜就行了。我们自己的成骨细胞会缓慢的进入人工骨粉内，缓慢形成自体骨。最后，所有外来的植骨材料都会被我们自身的新骨所替代，骨缺损也就不存在了。这个自体骨替代形成的过程大约要4-6个月。GBR植骨是临床上最常用、最简单可靠的植骨技术，多数情况下可以和种牙同时进行，并不会有额外的手术和痛苦。在笔者的种植患者中，大约有30%需要进行GBR植骨，成功率极高，完全不需要“谈虎色变”。国际种植临床上最常用的植骨材料是来自瑞士公司Geistlich的Bio-Oss，是将脱钙小牛骨经过完善的处理，完全去除了有机成分，不会有病原，也不会排异，已经有大量长时间的科学研究证明其安全性和有效性。

　　但是，如果骨缺损非常严重的话，单纯的外来植骨材料再生能力就不够了，这时就需要在口腔内不重要的位置取一块自体骨，移植固定到需要种牙的骨缺损区域。4-6个月后，两个区域都能完全被新骨填满。这类植骨手术的难度和创伤会远远大于上一类，所以关键在于要早点看医生，不要让牙病破坏了过多牙槽骨，就能避免复杂植骨手术。

　　种植牙后期维护要注意什么?

　　由于种植牙非常美观、方便、舒适，很多患者往往时间一长，就忘记了这还是一颗“假牙”，使用的时候丝毫不注意;还有很多患者认为，种植牙一旦装好了，就一劳永逸，再也不用维护了。实际上这是非常错误和危险的想法。从牙医的角度，给大家三方面的建议：

　　首先，多项研究表明，种植牙根比天然牙根更牢固，与牙槽骨结合更紧密。但是由于种植牙缺乏天然牙的牙周膜缓冲和本体感觉神经支配，即使受到很大咬合力，也不会有不舒服的感觉，缺乏自我保护。种植牙患者千万不要因为咬东西没有任何不适感就经常咬硬物，这样可能会造成烤瓷牙崩瓷，甚至会影响种植牙使用寿命。所以，安装了种植牙后，尽管放心的正常饮食，但切忌故意去咬硬物，比如山核桃或者硬骨。

　　第二就是种植牙和自己的牙齿一样，可以正常刷牙，也必须仔细刷牙。还建议大家学会使用牙线，不仅可以清洁种植牙，也能同时清洁其它牙齿。研究表明，使用牙线可以减少70%牙周病和邻面龋的发生。如果有条件，建议配合使用冲牙器，便于饭后清理口腔内的食物残渣。

　　第三，很多患者认为种植牙安装好了，没什么不舒服，就再也不需要去看医生了。还有的患者认为，种植牙很贵，应该不像普通假牙一样需要维护了。实际上，就像汽车一样，再昂贵的豪车也需要定期去保养和维护。种植牙装好后第1年需要检查3次，即装好后的第1，4，10个月到医生处检查，必要时做调整。以后每年检查1次就行了。如果前两条做得好，每次检查维护的成本非常低廉，几乎可以不计。何况还能定期检查一下自己其它牙齿，有问题早治疗，何乐而不为呢?每年检查的时候别忘了，请医生做一次全口洁牙，这样不仅能让种植牙健康稳定，也能让其它牙齿远离牙周病。如果是牙周病患者，医生可能会要求缩短复诊间隙，3个月或者6个月要做一次检查维护。

　　最后的肺腑之言

　　种植牙再好，也决不会比自己健康的天然牙好。所以保护好自己的牙齿，有牙病早治，避免缺牙才是王道。而且牙齿疾病预防和早期治疗的成本，比种植牙要低太多。

　　如果牙齿已经坏得保不住了，还是尽快拔掉种植吧。因为及早种植，肯定比拖延时间，造成骨吸收和邻牙移位后再种植，时间成本和费用成本低很多。

　　如果暂时经济条件不允许做种植牙，可以先选择做活动牙，避免其它牙齿移位和变化。等将来有条件了，再换成种植牙。尽量不要磨除自己的好牙来做烤瓷牙。因为钱是可以慢慢挣的，但好牙磨掉了，就再也回不来了。

　　做种植牙时，请擦亮眼睛，选择正规可信的医疗机构和经验丰富的种植医生，以及国际上有长时间使用经验和良好口碑的种植系统，就有望获得很长的使用寿命。但医生并不能代替你进行口腔卫生维护，也不能控制你日常的咀嚼习惯。所以，做好自己的部分，避免不良的咬合习惯，维护良好的口腔卫生，也是获得长期使用寿命的必要条件。

（实习编辑：徐润兰）