慢性失眠用哪些药？美国睡眠医学学会14条建议

2016年12月，美国睡眠医学学会（AASM）发布成人慢性失眠药物治疗指南，全文发表于JournalofClinicalSleepMedicine。

与先前聚焦于药物大类的荟萃分析有所不同，本指南直接针对具体药物种类展开了探讨，包括已获得FDA批准的助眠药，以及虽无适应证但临床应用广泛的药物。为编写该指南，AASM工作组对既往的随机对照研究证据进行了系统回顾，并使用GRADE分级对证据进行了评估，其证据强度非针对具体患者的效应幅度。

助眠药物可影响不同的睡眠关键指标，但其中一部分未达临床意义，详见下文

（SateiaMJ,etal.2016）

使用不同测量工具时具有临床意义的转归指标改善阈值；a相比于安慰剂，指标平均改善达到此幅度及以上被视为具有临床意义；b就标准化均数差（SMD）而言，达到0.5（Cohen'sd）即被视为具有临床意义（SateiaMJ,etal.2016）

以下为该指南针对成人慢性失眠患者的14条核心推荐，证据强度均为弱（WEAK）：

建议使用

1.建议使用suvorexant治疗睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为10、15/20及20mg的临床研究。10-20mg剂量范围内，尚无一项研究显示suvorexant的某个或多个不良反应风险高于安慰剂。未发现停药症状或次日功能受损的证据。

工作组认为，suvorexant可有效改善入睡后觉醒（WASO）、睡眠总时长（TST）及睡眠效率（SE）等指标，且不良反应较为温和。

2.建议使用艾司佐匹克隆治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为2mg及3mg的临床研究。艾司佐匹克隆的常见副作用包括头晕、口干、头痛、镇静、味觉异常等，其中味觉异常的发生率可能高于安慰剂。无显著停药症状。

工作组认为，艾司佐匹克隆可有效改善入睡及睡眠维持，且不良反应较为温和，收益略超过危害。

3.建议使用扎来普隆治疗睡眠起始失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为10mg的临床研究。扎来普隆总体安全性和耐受性良好，常见副作用包括头痛、虚弱、疼痛、疲劳及镇静等。停药症状的证据微弱且不一致。

工作组认为，扎来普隆可有效改善入睡，其收益略超过危害。

4.建议使用唑吡坦治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为10mg的临床研究。尽管最初获批上市时的推荐起始剂量为10mg，但FDA随后将速释剂型的推荐起始剂量降低至5mg，缓释剂型的推荐起始剂量由12.5mg降低至6.25mg。

荟萃分析提示，唑吡坦可能存在6种主要副作用：遗忘、头晕、镇静、头痛、恶心及味觉倒错。一些研究提示停用唑吡坦后可能出现症状反跳，但主要局限于使用1晚的情况。另外，若给药距离觉醒的时间间隔小于8小时，使用较高剂量（10mg）的患者可能出现过度困倦。

工作组认为，唑吡坦可有效改善入睡及睡眠维持，其收益略超过危害。

5.建议使用三唑仑治疗睡眠起始失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为0.25mg的临床研究。该剂量下的副作用证据较少，「言语障碍」可能是唯一一种风险高于安慰剂的副作用。

6.建议使用替马西泮治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为15mg的临床研究。工作组认为，替马西泮可改善入睡、总睡眠时间、觉醒、睡眠效率，也可能改善WASO，副作用证据有效或不一致；然而，30mg的剂量下可能造成日间功能损害。总体而言，15mg的收益超过危害。

7.建议使用雷美替胺治疗睡眠起始失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为8mg的临床研究。荟萃分析数据提示，雷美替胺副作用发生率较低，无一显著异于安慰剂，也无次日功能损害的一致性证据。

工作组认为，雷美替胺可有效改善入睡，且无显著超过安慰剂的副作用证据，其收益略超过危害。

8.建议使用多塞平治疗睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为3mg及6mg的临床研究。工作组认为，多塞平可有效改善WASO、TST、SE及睡眠质量（QOS），其收益大于危害。

建议勿使用

9.勿使用曲唑酮治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为50mg的临床研究。证据显示，使用曲唑酮时，睡眠潜伏期（SL）、WASO、TST、QOS等主要转归指标虽有数值上的改善，但无一具有临床显著意义。另外，曲唑酮发生头痛及镇静的风险显著高于安慰剂，75%的使用者报告了各种不良反应。

工作组认为，尽管曲唑酮缺乏疗效证据，但很多医生存在一种观念，即曲唑酮比其他镇静助眠药「更安全」，进而推动了处方行为。

10.勿使用噻加宾治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为4mg的临床研究。工作组建议勿使用的主要原因为疗效证据不足。

11.勿使用苯海拉明治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为50mg的临床研究。工作组认为，该药收益与危害大致相当。

12.勿使用褪黑素治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为2mg的临床研究。工作组认为，现有证据不支持褪黑素针对起始失眠的疗效；然而，部分证据显示褪黑素可缩短老年人群的入睡潜伏期。总体而言，其收益与危害大致相当。

目前，褪黑素便于获得，且很多人认为褪黑素是一种较好的助眠物质，导致其在患者中很有市场。

13.勿使用色氨酸治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于剂量为250mg的临床研究。工作组建议勿使用的主要原因为疗效证据不足。

14.勿使用缬草治疗睡眠起始失眠及睡眠维持失眠（相比于不治疗）。

此建议基于各种剂量及复方制剂的研究。工作组建议勿使用的主要原因为疗效证据不足，但其或可轻微改善入睡潜伏期。