草酸艾司西酞普兰加心理干预治疗老年冠心病并发抑郁症

冠心病患者大多伴有抑郁症状，发生率高，而且影响到患者的机体功能和生活质量，使其发生心脏性猝死的概率进一步增大，预后更差。若对抑郁症状有效控制可使此类患者生活质量显著提高，并减轻家人和医护人员的负担。本文在心理干预的基础上应用草酸艾司西酞普兰治疗冠心病伴抑郁症，取得了良好的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料选择在浙江省丽水市第二人民医院老年科2010年3月～2012年9月收治的冠心病患者54例，均符合国际心脏学会及WHO冠心病诊断标准确诊，并经临床症状及心电图检查证实。所纳入患者均有情绪低落、焦虑、对生活及爱好兴趣减退、睡眠障碍等情绪障碍的表现，症状持续>2周。符合中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3心境障碍(抑郁发作)诊断标准。采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD，24项版本)评分>17分定为冠心病并发抑郁症。且近2周来未使用过任何抗抑郁药、抗焦虑药及抗精神病药。排外脑血管及严重呼吸系统疾病和语言沟通障碍、意识障碍者，且肝、肾功能正常。将54例分成两组，治疗组30例，其中男18例，女12例，年龄65～80岁，平均(69.6±4.2)岁;对照组24例，其中男14例，女10例，年龄66～81岁，平均(68.8±5.3)岁。两组在年龄、性别、抑郁程度、合并症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组采用常规药物治疗;治疗组给予草酸艾司西酞普兰治疗，同时予以心理干预。草酸艾司西酞普兰起始剂量5mg/d，于早饭后口服，如疗效不佳，于治疗2周或3周末适当增加日剂量，最高日剂量为20mg，总疗程为6周。心理干预措施：①通过具体的分析和解释，提高患者对疾病的认识，消除顾虑和悲观失望，增加自信心;②对患者诉说各种症状要倾听，取得患者的信任与合作;③对症状改善者要及时予以鼓励，消除负性情绪，引导患者以积极的心态面对疾病;④进行有效的健康教育;⑤与家庭成员共同关心患者，帮助其建立良好的生活方式。心理干预每周2～4次，每次不少于30min。

1.3观察指标两组试验前后均空腹12h后，于早晨8∶00安静状态下采肘静脉血3mL，分离血清及血浆，使用日本日立7080全自动生化分析仪，采用德赛诊断系统有限公司试剂盒，通过自动生化仪的循环酶法检测同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)浓度，由专人严格按说明书操作。在治疗前后各检查1次血、尿常规，肝肾功能，血脂、血糖及12导联心电图，观察病情的发展变化。

1.4疗效判断标准临床疗效标准：①显效：心绞痛消失或发作次数减少80%以上;②有效：心绞痛发作次数减少50%～80%;③无效：未达到上述标准。抑郁症状改善情况以HAMD总分和治疗的减分率作为统计指标，减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分;疗效评定参考文献，减分率≥75%为痊愈，50%～<75%为显著进步，25%～<50%为好转，<25%为无效。用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、HAMD评分来评定病情变化，于治疗前、治疗6周末各评定1次。用副反应量表(TESS)评定药物不良反应。

1.5统计学方法用PEMS3.1版医学统计软件和SPSS16.0统计软件进行分析。两组计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量的计量资料采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后SAS、SDS、HAMA评分比较

经过6周的治疗后，治疗组患者心理状态的改善情况明显优于对照组(P<0.01);而治疗组治疗前后的SAS、SDS、HAMA评分的改善幅度明显大于对照组，且起效快，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2两组治疗后心绞痛改善情况比较

治疗6周后，治疗组总有效率(93.33%)优于对照组(70.84)(P<0.05)。见表2。

2.3两组治疗前后Hcy及hs-CRP的水平比较

两组治疗后Hcy及hs-CRP均明显下降(P<0.01)，但治疗组指标下降幅度较对照组更大，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组治疗后抑郁症状改善情况比较

两组治疗后抑郁症状改善程度有差异，治疗组总有效率(90.00%)高于对照组(70.83%)(P<0.05)。见表4。

2.5不良反应

两组在治疗过程中均无退出，治疗前后复查血、尿常规、大便常规、肝肾功能未见明显异常。治疗组中3例出现轻微头晕、恶心、腹部不适感，但症状轻微，不影响治疗。另有1例中途出现中度低钠血症，予以补钠对症处理后恢复正常，不影响研究过程。

3讨论

老年冠心病患者抑郁患病率高，而抑郁可以使冠心病患者猝死的发生概率明显提高，并且抑郁也是再发生心血管事件及其预后的一种独立危险因素。导致抑郁症发病的可能机制是脑5-羟色胺(5-HT)的水平下降、去甲肾上腺素能系统功能降低及5-HT的神经信号传导功能出现障碍。研究表明，老年冠心病与抑郁相互影响的机制可能为：抑郁患者的体内儿茶酚胺过量分泌，作用于β受体，使心肌耗氧量增加，并增加血液黏滞度，使血小板凝聚加快，导致冠脉痉挛，诱发或加重心肌缺血，引起严重心律失常，而使病情加重;另外抑郁患者体内Hcy、hs-CRP等炎性因子水平高，与抑郁程度正相关，导致炎性反应和免疫活性改变，影响冠心病的发生和发展;而内皮功能障碍在抑郁与冠心病之间也可能起到一定作用。因为在平常的冠心病治疗中，多关注其抗心肌缺血的治疗，而忽视合并的抑郁症，故因抑郁而加重的躯体症状导致治疗效果差，使预后不良。因此在临床治疗中，应身心同治，并考虑抗抑郁药对心血管的安全性和不良反应，使冠心病症状改善更显著。

草酸艾司西酞普兰是一种新型作用很强的选择性5-HT再摄取抑制剂，其作用为西酞普兰右旋对映体作用的100倍，对5-HT1A、5-HT2、多巴胺D1、多巴胺D2、肾上腺素能受体、组胺H1、胆碱能受体等受体没有或很低的亲和力，有较好的耐受性，对心血管系统无明显反应，且具有良好的抗抑郁和焦虑的治疗作用，不良反应少，故尤其适用于躯体疾病伴发抑郁且需要多种药物合用者。加上其具有抗血小板聚集和保护内皮功能，减轻炎症反应，减少动脉粥样硬化的发生、发展和稳定斑块;并通过有效稳定患者情绪，消除焦虑、抑郁，减少儿茶酚胺释放和心肌耗氧量，而改善了冠脉供血，减轻冠心病症状。本文研究表明治疗组在心理干预的基础上加用草酸艾司西酞普兰口服6周后其SAS、SDS、HAMD评分和Hcy、hs-CRP的下降程度明显大于对照组(P<0.01)，而抑郁症状改善情况和临床疗效方面也优于对照组(P<0.01)，抗抑郁起效快，疗效显著。表明联合心理干预能帮助患者正确认识接纳自己的疾病，纠正患者对疾病的不良认知，通过心理支持，改变其心经、行为，从而使患者以积极的求医行为改善不良的情绪，达到身心同治。

综上所述，草酸艾司西酞普兰治疗加心理干预起协同作用，对冠心病抑郁症患者疗效好，且起效快，副作用少，安全性高，患者依从性好，不失为一种较好的治疗方法，可临床推广。