糖尿病与抑郁症

　　糖尿病（DM）作为常见病、多发病，患病率迅猛上升，随着对其研究的日益深入，我们已经认识到糖尿病是一种与心理因素密切相关的身心疾病。抑郁症（depressivedisorder）属于情感性精神障碍，是以情绪低落、思维认知迟缓以及言语活动能力减退为典型症状的精神疾患；发作时可出现不同程度的情绪低落，从沮丧到痛苦，甚至木僵，严重时伴有幻觉、妄想等精神症状。近年来，一系列针对糖尿病患者生活事件、性格特征进行的调查结果表明，糖尿病患者的多项负性情绪（抑郁、躯体化、强迫、焦虑、敌对）因子得分均升高；同时与正常人相比，糖尿病患者经历的抑郁、焦虑等情感障碍事件也明显增多。这些负性情绪可引起人体交感神经活动增强，儿茶酚胺过量分泌，以及脂类代谢紊乱等，不仅使血糖升高，治疗的依从性下降，还可加速并发症发生，对病情和预后都有不良影响。而血糖控制不佳、病情加重，会导致患者精神痛苦、悲观等，最终加重患者的抑郁状况。重度抑郁除糖尿病病况失控外，还可能导致自杀等严重后果。

　　近年来国内外多项研究结果显示糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于一般人群。英国Aarts的一项回顾性队列研究将1980~2007年诊断为糖尿病的患者与无糖尿病人群对照，发现糖尿病人群中抑郁症的患病率高于无糖尿病人群。Engum等也报道在新诊断为糖尿病的患者中发现30%左右患过抑郁症，是正常人群患病率的2倍。国内一项针对226例糖尿病患者进行的调查评定结果提示，31.4%的糖尿病患者合并抑郁症，其中重度抑郁症占14.3%，而糖尿病合并的抑郁症有80%会复发，趋于慢性化，且自杀率高达10%。

　　相关危险因素分析

　　1、发病年龄

　　从全世界抑郁症病例来看，大约40%患者初发期是20岁，总的平均年龄是27岁；而研究表明1型糖尿病合并抑郁症的平均年龄为22岁，2型糖尿病为28岁。但Eaton等报道中老年人抑郁发生率显著高于年轻人。国内学者的研究也发现，老年糖尿病患者特别是年龄40~65岁者，抑郁症的发病率高于40岁以下或65岁以上者，提示中老年糖尿病患者更易出现抑郁症。

　　2、性别

　　糖尿病伴发的抑郁症有一定的性别倾向。一项多因素研究发现，男性糖尿病患者抑郁症患病率为14%，女性为43%，女性明显高于男性；多项调查结果表明糖尿病合并抑郁症的发生与女性密切相关。这种性别倾向可能与女性特有的生殖生理因素、人际关系因素、心理和性格特征等有相关性。

　　3、病程

　　有研究显示合并抑郁症的糖尿病患者平均糖尿病病程明显长于无抑郁症的患者；另外糖尿病病程大于5年者比病程不足5年者抑郁患病率明显升高，差异有显著性，病程大于5年组抑郁的危险性是病程小于5年组的2~3倍。分析原因可能是随着病程的进展，胰岛β细胞不断凋亡、胰岛功能日益衰减、糖尿病相关并发症逐渐出现，从而增加了糖尿病患者的心理压力和经济负担，最终造成负性情绪的产生。

　　4、肥胖

　　不论是在糖尿病合并抑郁症，还是抑郁症患者罹患糖尿病的过程中，体重可能都是一个独立的重要因素；国内一项对照研究发现，糖尿病合并抑郁症患者的平均体重指数＞25kg﹒m-2，显著高于无抑郁症的糖尿病患者。

　　5、并发症

　　糖尿病患者并发症（如大血管病变、微血管病变等）的发生与糖尿病合并抑郁症显著相关，且随着糖尿病并发症数目的增加，抑郁的患病率呈上升趋势，持续抑郁状态也趋于严重。其中，合并3个以上并发症的糖尿病患者抑郁患病率远高于无并发症者或并发症少者。另外，有严重糖尿病视网膜病变的患者其生活质量明显降低，几乎全部合并不同程度的抑郁情绪。这都表明并发症数目以及严重程度是诱发抑郁症的危险因素之一。

　　6、家族史

　　Lustman的研究发现，在合并抑郁症的糖尿病患者中30%有糖尿病家族史，而无抑郁症的患者中仅为3%；但伴或不伴抑郁的糖尿病患者的一级亲属抑郁症发病率却几乎相同。抑郁症家族史与糖尿病伴发抑郁症的相关性有待进一步明确。

　　7、症状特征

　　糖尿病患者中的抑郁症症状并无特征性。Lustman曾指出糖尿病抑郁症状的表现与无糖尿病的抑郁症患者的临床表现相似，主要表现为：（1）情绪低落；（2）思维迟缓；（3）活动减少；（4）合并焦虑；（5）睡眠障碍；（6）性欲减退；（7）有疲乏、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘等躯体症状。

　　8、负性生活事件

　　糖尿病的病因至今还不十分明确，目前尚缺乏治愈方法。长期治疗、生活方式改变、担心并发症的发生以及经济负担等对患者而言无疑都是负性生活事件。负性生活事件均可产生较强烈的应激反应，出现一系列不利于身体健康的负性情绪。

　　抑郁增加糖尿病发病的危险性

　　一些大型临床研究揭示抑郁增加了糖尿病发病的的危险性。Eaton等对1715例患抑郁症但无糖尿病的人群随访13年，结果发现，其糖尿病的发病率高于一般人群并有显著差异，部分病人因抑郁症随访时筛查血糖而早期发现糖尿病并得到及时治疗。抑郁症引起糖尿病的具体机制尚不清楚，可能是抑郁时患者处于应激状态，皮质醇分泌增加，降低葡萄糖的利用，同时拮抗胰岛素，导致胰岛素抵抗，使血糖升高；另一方面情绪障碍本身可直接引起免疫功能异常，导致发生糖尿病的几率增加。

　　抑郁对糖尿病的血糖控制及病情转归也有消极影响。抑郁症患者饮食缺乏控制，降糖治疗依从性差，血糖控制不理想；抑郁发作时，通过神经内分泌通路可抑制胰岛细胞的分泌，降低机体对血糖的自我调节能力，引起血糖紊乱。统计学结果也表明，一方面，抑郁症加重代谢紊乱和胰岛素抵抗，抑郁的糖尿病患者比无抑郁的糖尿病患者糖化血红蛋白（HbAlc）水平显著升高；另一方面抑郁症状得到有效控制后，患者的空腹餐后2ｈ血糖均有显著改善。

　　糖尿病可增加抑郁症的发生

　　糖尿病是一种长期慢性疾病，较严格的饮食控制、锻炼和治疗要求（监测血糖、长期服药甚至注射胰岛素）会造成患者生活上的不便，加之其发展的最终趋势多会引起其他重要脏器组织的并发症，因此患者常会背负沉重的精神压力，从而产生负性情绪，发生抑郁。多项国内外研究采用标准的抑郁、焦虑自评量表（SDS、SAS）对2型糖尿病患者心理状况进行调查，发现2型糖尿病患者的抑郁发生率明显高于正常对照组。

　　糖尿病的部分病理生理改变本身可能引起抑郁。长期高血糖导致机体出现应激样反应，血浆皮质醇、胰高血糖素、生长素等激素水平升高，皮质醇活性发生改变，上述这些变化使患者容易出现焦虑和抑郁情绪。McGrady等对糖尿病患者进行抑郁调查，发现抑郁症状与较高的糖化血红蛋白水平明显相关。周连华等还提出1型糖尿病患者的血糖紊乱和免疫系统异常可直接引起抑郁。

　　糖尿病与抑郁症的症状相关性

　　病程5年以上的糖尿病患者，大多伴有不同程度的神经精神症状，最常见的情绪异常如情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，紧张焦虑乃至抑郁，这些症状一般认为与糖尿病本身的社会心理问题和糖尿病神经病变如中枢神经病变及自主神经病变有一定的关系。上述负性情绪长期存在，反过来又可加重自主神经的功能障碍，形成恶性循环。无论是原发性还是继发性，抑郁症的临床表现均可以分为：（1）精神障碍：精神沮丧、对任何活动毫无乐趣、烦躁或迟滞、自责或缺乏价值感、自闭倾向、有自杀念头；（2）躯体功能障碍（自主神经功能障碍）：疲倦或丧失精力、无法集中思想、失眠或睡眠过度；（3）生化代谢功能障碍（胺类代谢障碍→酶类代谢障碍→脑代谢障碍→核酸代谢障碍→水与电解质代谢障碍→糖脂代谢障碍）：体重、食欲改变乃至糖尿病。因此，糖尿病与抑郁症在症状上互有交叉。

　　糖尿病教育和心理治疗

　　糖尿病教育是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，同时也是一种基础性心理治疗。医疗机构、社区、糖友团体通过开展糖尿病科普教育活动，可以不同程度上缓解糖尿病患者焦虑、抑郁以及社会心理压力，改善抑郁症状，从而更有利于血糖的控制，并发症的预防、治疗，最终提高生活质量。大量研究也证实，精神病专科的认知疗法与糖尿病教育相结合有利于治疗糖尿病的重性抑郁，同时能够明显改善血糖控制。

　　抗抑郁药物治疗

　　对心理治疗无效或症状偏重的患者应加用药物治疗。抗抑郁药物可以通过缓解糖尿病患者的抑郁心境，改善其对血糖的控制。抗抑郁药有三环类（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）及选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）等。其中，TCA可导致食欲增多、体重增加、血糖增高，对糖尿病造成不良后果，MAOIs可增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的敏感性，导致严重的低血糖事件，并引起体重增加；因此这两类药物在糖尿病患者应用受到一定限制。SSRIs能降低食欲，使摄食减少、血糖下降（空腹血糖下降30%），加之其不良反应更少，能使糖尿病和抑郁症均达到较佳的治疗效果，可作为糖尿病合并抑郁症的首选用药。

　　总结

　　糖尿病和抑郁症存在一定相关性，而糖尿病和抑郁症共患时更是增加了治疗的难度。糖尿病患者逐年增多，他们的情感障碍尤其是抑郁问题值得关注。目前对于糖尿病与抑郁症之间相互作用的确切机制还未能完全了解，仍有必要对其危险因素、作用机制及防治意义进行更深入的研究和探讨，以帮助我们提高对糖尿病人群中发生抑郁症的警惕性，早期诊断，早期治疗，积极控制病情，最终减少并发症及不良事件的发生，改善生活质量。