原发性头痛与抑郁焦虑 互为风险因素

　　一项入组2715名患者的美国研究，合并所有偏头痛、癫痫、高血压、糖尿病，发现共病率最高的是抑郁焦虑，其次是双相障碍和焦虑抑郁相关的躯体疾病，包括IBS、慢性疼痛、慢性疲乏以及免疫功能异常等等，所以，无论是在发病初期还是整个疾病过程中，抑郁焦虑是主要症状。在2016年1月份发表的一篇综述中，发现偏头痛患者共病抑郁和焦虑的发生率一般在50%及以上。另一项探究偏头痛和抑郁症之间关系的为期两年的随访研究，发现抑郁患者较无抑郁的患者发生偏头痛的风险高3.4倍；而偏头痛患者相比无偏头痛患者发生抑郁的风险高5.8倍，即偏头痛与抑郁互为风险因素。

　　抑郁的严重程度和偏头痛慢性化的风险是否有关？美国偏头痛流行病学预防研究纳入两万多名患者，表明中度及中重度抑郁患者患偏头痛风险为1.81-1.82，将近两倍，证实抑郁严重程度越高患偏头痛的风险越高。

　　原发性头痛与抑郁焦虑

　　共病机制初探

　　最近研究发现在偏头痛患者中，先兆性偏头痛与抑郁之间的遗传相关性比无先兆性偏头痛更高。很多影像学研究发现偏头痛患者有结构性的损害，因慢性疼痛主要引起前额叶背外侧丘脑和颞叶的灰质神经元丢失，而这些部位共同参与疼痛的认知和情感信号的整合。

　　此外，功能性疼痛不仅仅是皮层的感觉，它由感觉、情感、认知三个因素整合。近几年对于偏头痛功能神经研究发现，偏头痛患者前额叶、前扣带回、岛叶前部、海马这些区域存在结构和功能异常，而且有神经环路上的联系，偏头痛患者发现岛叶前部，触及视觉听觉皮层，还有丘脑环路功能增强，包括杏仁核、岛叶片、丘脑、感觉皮层环路功能增强，也就是说这两者之间存在明确的功能神经环路上的联系。

　　而这些环路功能的改变被认为跟神经递质相关，前扣带回皮质、杏仁核、中脑脑血管周围灰质、周脑腹内侧水质以及小脑外侧是疼痛下行和上行的调节通路，其中又包括下行的异化性调节（涉及到的神经递质有谷氨酸、五羟色胺），以提高人体对疼痛的警觉性；一旦调节过度，则需通过阿片类物质、五羟色胺、去甲肾上腺抑制传导通路实现下行抑制性的调节通路，从而避免非伤害性刺激引起的疼痛。这样一些功能和神经递质变化对治疗有何启示？

　　原发性头痛与抑郁焦虑

　　共病的治疗

　　其实最方便的是从神经递质角度入手，首先改变神经递质水平。以五羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）为主要作用改变大脑对疼痛的反应。

　　抑郁患者的5-HT水平下降，当抑制作用减弱以后，即使非伤害性刺激（如维持关节站立姿势时的肌肉收缩、肌肉紧张以及肌肉收缩关节运动等等）也会引起疼痛导致慢性疼痛症状，治疗本身可以放大下行5-HT的抑制作用，抑制非伤害性刺激疼痛上传；其次，正常情况下NE可以抑制非伤害性刺激疼痛上传，而焦虑抑郁患者该功能下降以后，就会诱发更多的非器质性疼痛的症状，一旦使用SNRI类药物，其生理学作用又重新恢复。

　　总之，精神上的痛苦和身体上的疼痛往往是并存的，人会因痛苦而疼痛，也会因疼痛而痛苦，尤其对有慢性疼痛的患者，临床医生更应该全面关注其症状，包括各类躯体症状和精神症状。在诊断时一定要谨慎，疼痛轻度部位不能说明是原发性的还是继发性的，即便诊断原发性疼痛，慢性伴有焦虑抑郁也需要综合治疗。