如何鉴别原发性头痛

　　头痛是精神康复科医生面临的一个非常常见的症状，主要是指眉弓一直到耳缘上到整个枕骨隆突以上整个部位的疼痛。很多颅内和颅外结构的病变以及功能异常均可引起头痛，其发生机制较为复杂，其发生率也非常高，一年之内经历过头痛的男性和女性的比例分别为90%和95%，终身能够幸免的只有1%。

　　国际头痛协会将头痛分为三大部分14类。第一部分是原发性头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、其他原因头痛；第二部分是继发性头痛；第三部分是中枢和其他头痛等。对于神经科医生而言，鉴于安全性（诊疗医疗事故各方面），最重要的是鉴别原发性头痛和继发性头痛。

　　第一步

　　问诊

　　70%以上的头痛均可通过详细问诊诊断明确，全面问诊至关重要，涉及很多要点。

　　①时间，不同头痛类型，持续时间往往不同，一般典型的偏头痛，每次持续4-72h，紧张型头痛持续时间可达15-180天左右。另外，当患者主诉头痛多年几无好转时，应怀疑头痛是否跟情绪相关。

　　②头痛部位，不同头痛部位提示不同的病变，当患者提及总是前额和眼眶周围不适时，若是年龄大的患者需到眼科检查眼压。

　　③疼痛性质，分活动性、闪电样、刀割样，或者钝痛、闷痛，这也提示不同性质的病变。

　　④头痛程度，头痛程度与病变严重程度没有绝对平行关系，比如剧烈头痛可以是三叉神经痛（无恶性后果），也可以是脑膜性头痛。需要特别注意轻度头痛，因紧张性头痛也可能是轻度的，而很多脑肿瘤也是轻度的。

　　其他要点还包括是否有创伤、基础内科疾病、药物因素以及患者心理状况等等，总之，头痛全面问诊非常重要。

　　第二步

　　体格检查

　　哪些症状提示应行相应的体格检查？许多患者头痛发作时是否出现神经系统症状和异常体征，包括意识模糊、警觉性下降、意识障碍。还需关注患者起病是否突然、急重、瞬时，这个提示我们一定要做相关的体格检查。

　　第三步

　　实验室检查

　　相应检查包括血液检查、腰穿检查、脑脊液检查、脑电图检查、脑部CT或者MRI检查。其中CT和MRI是头痛检查首选。若高度怀疑有感染性或者免疫性疾病诊断时应做血液检查，而做脑脊液检查前应先行CT检查。如果头痛患者需要做腰穿，那么需要具备以下条件：首发或者是严重头痛，怀疑蛛网膜下腔出血；伴有发热或有感染性疾病的症状和体征，亚急性或进行性头痛。换言之，非典型性慢性头痛，动力学头痛才可以考虑做腰穿。脑电图检查，美国神经科学会不作为头痛鉴别诊断的辅助检查，但是对于头痛伴有意识障碍，怀疑颅内有损害和脑炎以及有非典型性症状可以考虑脑电图检查。

　　通过前面的诊疗流程，从全面的问诊发现一些针对性症状，到进行相应辅助检查并且正确分析结果，基本上可以把原发性和继发性头痛区别出来。

　　门诊中以原发性头痛最多，尤其是偏头痛和紧张性头痛，而且这些原发性头痛往往有慢性化的特征。根据2004年亚太地区（台湾、新加坡、日本、不包括中国大陆）进行的流行病学调查，发现亚太地区原发性头痛一年患病率中，偏头痛为9.1%、紧张性头痛为16.2%，涵盖偏头痛和紧张性头痛的慢性头痛占2.9%，总之，原发性头痛整体患病率很高。