抑郁、焦虑障碍伴失眠的治疗策略

　　失眠和心境障碍往往是并存的，彼此会相互影响。心境障碍患者的失眠一般有主客观两方面的睡眠障碍表现，并可能与短期或长期抗抑郁药治疗有关。行为和药物治疗等策略可有效治疗心境障碍伴有失眠的患者。

　　睡眠障碍与心境障碍密切相关

　　失眠的诊治现况不容乐观，目前得到诊治的失眠患者不足一半。到睡眠障碍中心、门诊或医院治疗的患者不足25%，而去初级保健医疗机构及社区医疗机构的患者远远高于专业机构。失眠既是症状，又是疾病，如抑郁症、焦虑障碍、综合医院心理生理疾病、精神活性物质滥用副作用、器质性疾病等都多伴失眠症状，不宁腿综合征、睡眠暂停综合征也属于睡眠疾病。

　　睡眠障碍是抑郁症的核心症状抑郁症能导致患者睡眠结构的改变，睡眠障碍又会引起抑郁症患病率上升。抑郁症、睡眠障碍与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、5-HT和乙酰胆碱（Ach）关系密切。抑郁症的躯体症状表现为头痛、疲劳、睡眠障碍、头晕、胸痛、关节/淋巴结痛、背/腹痛、消化道不适等，其中睡眠障碍是其核心症状。研究显示，84.7%抑郁症患者伴有失眠症状，其中27.1%的失眠患者同时表现为睡眠启动性失眠（入睡困难）、夜间觉醒性失眠（夜间觉醒）和早醒性失眠（清晨过早醒来）3种类型（见图）。

　　焦虑也可导致睡眠障碍焦虑主要表现为震颤、身体疼痛、易疲劳、烦躁不安、心慌、头晕目眩、恶心、呕吐、大汗淋漓、面色潮红、失眠、呼吸困难、尿频。惊恐障碍发作一般出现在早期慢波睡眠，惊恐发作会导致患者对睡眠的恐惧和紧张，睡眠减少或丧失，惊恐症状加重。创伤后应激障碍（PTSD）与创伤事件有关，其核心症状表现为反复出现创伤经历、回闪噩梦、触景生情、反应过度、警觉性增高、很难入睡和注意力集中困难、烦躁不安或暴怒、提心吊胆等。

　　失眠是心境障碍的危险因素所有重要的诊断分类系统（包括精神疾病诊断与统计手册第4版）都把失眠作为抑郁障碍的主要症状之一，Hamilton早期研究发现，男性抑郁症患者伴睡眠障碍的发生率为65.6%，女性为61.2%。研究还提示，约65%的抑郁症门诊患者和90%的住院患者至少符合失眠诊断分类中的一种，常见症状为入睡困难、睡眠持久困难以及早醒。睡眠障碍是抑郁症的第二位危险因素，从存在危险因素到出现抑郁障碍的平均间隔为24个月。Rochad等对200例抑郁症患者进行分析，发现抑郁症和失眠显著相关，失眠可以作为抑郁症的标志性主诉之一。尽早改善睡眠障碍并缓解其他症状，能够提高患者对药物及心理治疗的依从性、提高日间功能及总体功能。早期研究提示，慢性失眠患者中有35%被诊断为心境障碍。最近研究报道，216例慢性失眠患者中46%被诊断为精神障碍，其中心境障碍最常见。失眠是心境障碍发病的一种前驱症状或危险因素。Breslau等对1200例患者随访3.5年发现，有失眠的患者发生中度抑郁的相对危险性比其他人增加了4倍。失眠患者30年后发生抑郁症的相对危险性是其他人的2倍，生活质量大大降低。

　　抑郁障碍伴失眠的诊治策略

　　脑电图有助于预测抑郁诊断睡眠持续性障碍表现为睡眠潜伏期延长、觉醒次数增加、睡眠持续时间缩短和早醒。睡眠结构改变主要是3/4期慢动眼睡眠（nREM）减少和快动眼睡眠（REM）增多。抑郁症与睡眠脑电图异常有助于预测抑郁症的病程和治疗结果。抑郁症缓解后，患者REM潜伏期、REM周期和睡眠持续性等都会逐渐趋向于正常，研究发现这些指标与抑郁发作呈高度平行相关。

　　影响睡眠脑电图的因素包括：（1）随年龄增长，健康人的睡眠结构与形式也会发生变化。（2）性别，异常睡眠脑电图表现男性多于女性。（3）伴有精神病性症状的抑郁症患者睡眠脑电图会出现严重异常改变，而且REM潜伏期非常短。（4）抑郁症复发患者的REM异常，并比首发患者严重。

　　抑郁障碍伴失眠的行为治疗（1）注意睡眠卫生。缩短卧床时间，不要勉强入睡，卧室不放置时钟；白天或傍晚锻炼；避免咖啡因、尼古丁和酒精；卧床时间有规律、睡前少量进食；必要时谨慎使用催眠药物等；只在入睡时上床；如果无法入睡，起床并到另一房间去，直到困倦为止，必要时重复上述行为；不考虑睡眠持续时间，在每日的同一时刻设置闹钟起床，白天不打盹。（2）行为治疗和心理治疗睡眠限制。通过睡眠日记明确睡眠的平均时间，将卧床时间改为睡眠时间，建立有规律的作息时间。根据5~7天的睡眠效果，以15分钟为单位增加或减少卧床时间。在认知行为方面，回顾睡眠习惯、信念、态度和认知，对正常睡眠和异常睡眠进行宣教，建立规则的醒睡周期，认识有关失眠的非现实期望和误解，了解对失眠的错误归因，了解与睡眠质量差相关的焦虑行为和习得性无助。学习放松技术，进行性肌肉放松、自主训练、指导性想象、腹式呼吸、想法暂停。

　　抗抑郁药治疗抑郁障碍伴失眠不同种类的抗抑郁药对睡眠的影响不同，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）激活5-HT2受体能引起失眠和睡眠结构的改变，进而阻断5-HT2受体，可改善睡眠结构，增加睡眠效率。尽快改善睡眠可以提高患者的依从性，持续失眠可能会影响患者白天的效率。（1）单一药物治疗。可用有镇静催眠作用的抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、去甲米嗪）、曲唑酮、奈法唑酮、米氮平和苯二氮卓类药物（见表），或非苯二氮卓类药物。单一药物可以减少合用药物的相互作用危险性，三环类抗抑郁药（TCA）使用时需注意其潜在的严重毒副反应。（2）两种抗抑郁药物联合治疗。目前一般用SSRIs、丁氨苯丙胺（布普品）、文拉法辛或单胺氧化酶抑制剂（MAOI）等镇静作用较弱的抗抑郁药物，与镇静作用较强的TCAs或其他抗抑郁药物（曲唑酮等）联合应用。有研究提示，抗抑郁药联用有效率可达65%~92%，尽管其中约1/3的患者主诉有过度镇静反应，但其联合治疗耐受性较好。仍需注意5-HT综合征的危险性，可表现有植物神经功能紊乱、木僵或嗜睡等异常生理现象。有明显睡眠障碍的抑郁症患者不可单用苯二氮卓类药物治疗，尚无证据表明单用苯二氮卓类药物可有效治疗抑郁症，而且较早的文献甚至认为苯二氮卓类药物会加重抑郁症状或诱发抑郁症。其他可用非处方药物（含抗组胺成分）、激素和褪黑素、中草药、卡瓦酒和5羟基色胺酸。

　　需要注意的是，上述药物中至今没有任何一种在单用或联合应用的临床对照研究中得到肯定疗效。因此应首先考虑应用教育和行为治疗的方法。SSRIs和其他抗抑郁药物合用必须注意药物剂量的代谢时间，在抑郁症治疗的早期提倡联合用药，如合并使用低剂量的苯二氮卓类药或具有镇静作用的抗抑郁药物如米氮平等，因为抑郁发作早期患者对失眠感到最痛苦，而联合治疗可最大限度地及时有效帮助患者。对不同类抗抑郁药的不同作用机制需要进一步研究。临床上，患者对不同的SSRIs药物会表现出不同的睡眠反应，心境障碍伴睡眠问题的患者可能同时会伴有躯体疾病、其他各科药物的使用问题，以及原发性失眠等问题。因此，对难治性患者需转诊睡眠医学专家或及时检索和应用最新睡眠研究成果。