治疗儿童抑郁真的不行？

2017-04-17 来源：医脉通精神科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：针对儿童焦虑抑郁，我们已经走了很远。现有抗抑郁药并不完美，但在治疗抑郁焦虑方面已经显著优于三环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂，以及长期使用苯二氮类药物治疗焦虑及抑郁伴焦虑。

　　一些观点认为，儿童及青少年使用抗抑郁药的疗效甚微。这一观点主要基于既往的meta分析结果：几乎没有疗效，或并不比安慰剂更有效。然而，这些meta分析往往纳入了大量企业赞助的研究；这些研究中，安慰剂组的治疗应答率普遍很高（＞50%），或活性治疗组与安慰剂组差异很小（约10%），或两者兼而有之。这些研究往往被视为「结果为阴性」的研究；然而，从研究实施的角度出发，这些研究应被视为「失败」的研究。

　　与之形成对比的是，两项由美国国立精神卫生研究院（NIMH）的研究在方法学上具有诸多优势，安慰剂组的治疗应答率相对较低（33%-35%），活性治疗组与安慰剂组之间的差异（25%）具有意义，为抗抑郁药的疗效提供了支持。因此，meta分析纳入那些「失败」的研究是错误的，可能扭曲了我们对真相的认识。

　　安慰剂效应在临床研究中的意义

　　针对破坏性很强、需要药物干预的临床疾病，如青少年抑郁，安慰剂组的治疗应答率应控制在20%左右；此时，当活性药物的应答率分别为25%、45%及60%时，其需治数（NNTs）分别为20、4及3。一旦安慰剂组应答率达到50-60%，人们必须开始质疑，研究所纳入的群体是否正确，受试者是否真的患病，评估、治疗方案或实施过程是否存在问题。

　　如果用癫痫举例，或许更便于理解：一项针对抗癫痫药物的研究中，若安慰剂组应答率低于15%，可能没有太多人会质疑；此时，若活性治疗组的应答率为20%、35%或50%，那么NNTs则分别为20、5和3，上述结果是有意义的。然而，若癫痫研究中的安慰剂组应答率达到50-60%，而活性药物的应答率不过60-70%，那么问题来了：入组的是否为「假」的癫痫患者，或者研究存在严重问题。

　　儿童及青少年抑郁同理。

　　抗抑郁药治疗儿童抑郁：现有证据

　　相比于药企赞助的研究，NIMH所赞助的为数不多的研究为我们描绘了一幅完全不同的画面：

　　TADS研究是规模最大、也可能是质量最高的同类研究，其安慰剂组应答率仅为35%，活性治疗的NNT约为4；长期转归提示，6-9个月后，80%的受试者症状改善；

　　TORDIA研究显示，对前一种抗抑郁药物应答的青少年患者中，有50-60%可对第二种抗抑郁药产生应答；长期转归提示，60%的受试者得以缓解。

　　ADAPT研究纳入了一组病情严重的青少年患者，首先给予急性期心理干预，此后随机分入氟西汀组或氟西汀+认知行为治疗（CBT）组；治疗早期，有接近50%的患者产生了应答，而长期治疗后，超过80%的患者出现应答。

　　TASA研究尽管是一项开放标签研究，但却纳入了可能是最重的一批青少年抑郁患者——近期曾自杀未遂，这些患者可选择接受药物治疗、CBT或两者联用。急性期治疗后，总体治疗应答率超过70%，再次自杀率也低于社区样本。

　　这些研究所带来的都是好消息，且对主要基于药企赞助研究的meta分析结果构成了挑战。

　　儿童焦虑：抗抑郁药同样有效

　　患者、医务工作者及大众可能误读抗抑郁药治疗儿童抑郁的meta分析，认为此类药物针对各种儿科精神障碍均无效。事实上，儿童强迫症、分离焦虑、广泛性焦虑及社交焦虑等均可对抗抑郁药产生应答，NIMH赞助的研究中，安慰剂组的治疗应答率均较低，活性抗抑郁药治疗的NNTs为3-5。另外，这些研究常纳入了很多青春期前的儿童（6-12岁），针对这一「娇贵」的群体，其疗效及安全性经受住了考验。

　　五个结论

　　1.NIMH赞助的研究中，抗抑郁药针对儿童抑郁疗效显著，在任何文献回顾中均应赋予更高的权重。

　　2.药企赞助的研究常使用大规模随机安慰剂对照设计，但研究实施存在显著问题；这些研究应被视为「失败」的研究，而非「阴性」研究，不应被纳入meta分析。在安全性及耐受性方面，这些研究可以提供有用的信息，但针对疗效的结论存疑。

　　3.若现有meta分析纳入了这些「失败」的研究，则这些meta分析的解读也应谨慎对待。

　　4.对于安慰剂组应答率可能较高的研究，如受试者包括青春期前儿童的研究，不应被纳入meta分析；扩大受试者的年龄范围本是好意，但可能在无意中对结果造成干扰。

　　5.当mata分析的作者承认，所纳入的很多研究存在方法学局限时，在解读疗效时应高度保留；在做出更为强力的结论时尤其应该小心，如「安慰剂与抗抑郁药同样有效」，或更直接的「抗抑郁药无效」。

　　针对儿童焦虑抑郁，我们已经走了很远。现有抗抑郁药并不完美，但在治疗抑郁焦虑方面已经显著优于三环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂，以及长期使用苯二氮类药物治疗焦虑及抑郁伴焦虑。儿童青少年的精神药理学研究始于丙氯拉嗪和氨甲丙二酯。希望研发工作能够继续改善药物安全性及疗效，也希望速度和效率不要主宰新药临床试验，进而造成研究失败。

　　最后，我们需要承认NIMH所赞助研究的回报：这些研究花费了很长时间及一些钱，但这些研究所产生的知识已经登陆临床，为儿童青少年精神障碍患者的治疗点亮了明灯。

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