相对禁忌证
1.高龄
阿替普酶药物说明书指出「高龄（比如年龄大于75岁）患者」溶栓治疗风险可能增加，而AHA指南中高龄并不作为溶栓治疗的一个禁忌证。年龄本身是缺血性卒中患者预后不良的危险因素之一，而不论其是否进行溶栓治疗。一项纳入了12项研究7012例患者的系统综述表明大于80岁患者溶栓治疗获益与较年轻患者类似。
然而，也有研究显示>80岁患者溶栓治疗不良预后比例以及死亡率更高，尽管症状性脑出血比例相似。基于此，笔者认为高龄并不是溶栓治疗的排除标准，建议在经过慎重挑选的极高龄患者中进行溶栓治疗是合理的。
2.轻度或正在改善中的卒中症状
通常认为轻度或快速改善的神经系统缺损是溶栓的相对排除标准，FDA也不推荐小卒中（一般认为NIHSS评分≤4分）患者进行溶栓治疗。但目前AHA指南指出，轻度卒中症状以及快速改善症状的患者可以考虑溶栓治疗（IIb类证据，C级推荐）；并指出需要进一步研究明确这些患者溶栓治疗的获益。
给予目前十分有限的证据，笔者认为，是否给予溶栓治疗需根据患者目前症状的重要性来决定；如果患者症状持续存在会使生活严重受限，则倾向于考虑溶栓治疗。对于症状快速改善的患者，确实不是必须进行溶栓治疗，但如果起始症状特别严重也可考虑。
3.严重卒中或昏迷
严重卒中（一般定义为NIHSS评分20-25分不等）通常是由于大面积梗死所致，这些患者出血转化的发生风险增高，FDA阿替普酶说明书中也指出严重卒中患者溶栓治疗ICH风险增加。目前AHA指南并不认为严重卒中（或昏迷）是3小时内进行溶栓治疗的相对禁忌证，但指出如果NIHSS评分>25分时，给予溶栓治疗需要谨慎。
4.近期重大手术
FDA说明书指出近期重大手术（例如冠状动脉旁路移植术、产科分娩或器官活检）需要注意，但不是溶栓的绝对禁忌证；AHA指南也认为其是一个溶栓的相对禁忌证。但有关「近期」和「重大」的定义尚存在争议，有的研究是14天，有的为3个月。这些患者如果进行溶栓治疗，其原有手术部位发生出血的风险会大大增加。
基于目前有限的研究，笔者认为这些患者需要进行个体化评估来平衡出血风险和溶栓获益。如果考虑静脉溶栓的出血风险很高，并且怀疑为大血管闭塞所致；可考虑进行血管内治疗。
5.未受累血管动脉穿刺
FDA说明书指出在发病前7天内进行过未受累血管动脉穿刺的患者进行溶栓治疗需要注意，AHA指南也把其作为溶栓的相对禁忌证之一。这种情况相对少见，一般指近期进行过静脉置管术的重症患者，其他情况可能包括除颤电极或起搏器置入、透析导管或心脏瓣膜置入等。
6.近期胃肠道或泌尿生殖系统出血
2013AHA指南认为，发病前21天内胃肠道（GI）或泌尿系出血是溶栓治疗的相对排除标准；而活动性内出血是绝对禁忌证。药物说明书指出「近期」GI或泌尿生殖系统（GU）出血时溶栓需要注意。伴有GI/GU出血或弥漫性/多灶性易出血病灶的严重卒中患者进行血管内治疗可能更为安全。
7.首发症状为癫痫
在AHA指南中，卒中首发症状为癫痫且发作后遗留神经功能损害被认为是溶栓的相对禁忌证。之所以排除这些患者是因为其可能是类似于卒中发作的其他疾病，比如发作后Todd麻痹。但近期也有一项调研表明，91%的神经内科医生会对这样的患者进行溶栓治疗。
8.近期心肌梗死
AHA指南指出发病前3个月内心肌梗死病史是溶栓治疗的相对禁忌证；但欧洲指南和药物说明书上均未把其纳入禁忌证中。这些人群溶栓需要谨慎的原因在于：（1）由于心梗壁破裂可能导致心肌出血；（2）心肌梗死后心包炎也可能出现出血；（3）心梗后可能出现心室内血栓，溶栓之后导致栓塞。
心肌梗死后心肌纤维化和瘢痕化的过程可在6-7周内完成，因此可以考虑静脉溶栓的禁忌证缩短为7周内的心肌梗死。心肌梗死的类型也是治疗决策需要考虑的因素之一。非STEMI患者，尤其是非前壁梗死患者，发生并发症的风险较低。但目前尚没有确凿的证据对这些患者的风险进行评估。
9.中枢神经系统结构性损伤
AHA指南以及药物说明书均指出颅内肿瘤、AVM或动脉瘤是溶栓治疗的禁忌证。既往有少数病例报道显示伴有颅内肿瘤患者进行溶栓治疗，症状性ICH发生率不高；静脉溶栓治疗可能在肿瘤相对较小以及病灶位于髓外的患者中相对安全。
既往有一项小样本量研究表明伴有未破裂动脉瘤患者进行溶栓治疗后症状性ICH发生率与其他患者无异；但缺乏在较大动脉瘤患者中的数据，这些患者相对风险较高。
10.痴呆
大部分大型溶栓治疗研究以及目前急性卒中指南并没有将痴呆列为溶栓治疗的禁忌证。然而，临床上经常会出现伴有痴呆的急性缺血性卒中进行溶栓治疗是否安全有效这样的问题。
痴呆并不增加卒中患者功能残疾或症状性ICH的发生风险，因此在这些患者中进行溶栓可能是安全的，但其有效性尚未加证实。是否进行溶栓治疗需要进行个体化判断，这取决于患者之前的功能水平以及卒中的严重程度。
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