AHA/ASA 卒中一级预防指南

　　Stroke杂志上，发表了最新版AHA/ASA(美国心脏协会/美国卒中协会)卒中一级预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议，进行一一阐述，具体如下：

　　在美国，每年有近795000人罹患卒中，其中约610000名患者为首次发作。目前，卒中在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去40年间，高收入国家，卒中发病率下降42%，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过100%。现如今，中低收入国家卒中发病率，远超发达国家。

　　另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变了患者的生活，还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者；但有效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。

　　鉴于超过76%的卒中为首次发作，可知卒中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询证性建议进行归类与阐述。

　　一、首次卒中风险的评估（建议）

　　使用卒中风险评估工具（如AHA/ACCCV风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa类推荐；证据等级B级）

　　二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）--建议

　　1.询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa类推荐；证据等级A级）

　　2.对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb类推荐；证据等级C级）

　　3.Fabry病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb类推荐；证据等级C级）

　　4.超过2名1级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb类推荐；证据等级C级）

　　5.对于超过1名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴SAH，或超过1名亲属罹患AKDPD伴颅内动脉瘤的AKDPD患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）

　　6.对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）

　　7.当开始治疗时，应该考虑维生素K拮抗剂的药理学剂量；（IIb类推荐、证据等级C级）

　　8.对于不超过1名亲属罹患SAH或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）

　　9.对于常染色体显性遗传性多囊肾病或Ehlers-DanlosIV型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）

　　10.不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III类推荐；证据等级C级）

　　11.当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III类推荐；证据等级C级）

　　三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）

　　（一）缺乏体育活动：

　　1.建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I类推荐；证据等级B级）

　　2.健康成人，每周至少应该进行3-4次，每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的有氧运动；（I类推荐；证据等级B级）

　　（二）血脂异常：

　　1.2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”中提到，对于具有10年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG辅酶A还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I类推荐；证据等级A级）

　　2.对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb类推荐；证据等级B级）

　　3.纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb类推荐；证据等级C级）

　　4.除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb类推荐；证据等级C级）

　　（三）饮食与营养：

　　1.正如《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　2.推荐DASH饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　3.富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）

　　4.富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa类推荐；证据等级B级）

　　（四）高血压：

　　1.建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　2.对高血压前期（收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　3.高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　4.相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　5.建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　（五）肥胖与脂肪分布：

　　1.对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI＞30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　2.对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）

　　（六）糖尿病：

　　1.对于1型、2型糖尿病患者，建议控制血压，与AHA/ACC/CDC高血压管理声明的目标一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　2.对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　3.对于10年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效果未知（IIb类推荐；证据等级B级）

　　4.使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III类推荐；证据等级B级）

　　（七）吸烟：

　　1.建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（Ⅰ类推荐；证据等级A级）

　　2.建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）

　　3.社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa推荐；证据等级B级）