儿童精神医学尽管还是一个相对年轻的学科，但却在快速发展之中。心理健康从儿童抓起落实到了中国《儿童心理保健技术规范》之中；《中华人民共和国精神卫生法》中强调学校应加强儿童青少年心理健康教育；儿童精神疾病的终生影响及早期干预的重要性充分体现在DSM-5中。近年来，"服务、研究、创新、提高"成为儿童青少年精神医学发展的主旋律。然而，2015年1月美国总统奥巴马提出了"精准医疗计划(precisionmedicineinitiative)"[1]无疑影响了儿童精神医学的发展轨迹。精准与模糊成为了不得不思考的问题。
2015年美国国立卫生研究院FrancisCollins在NEnglJMed上详尽阐述了精准医疗的短期计划和长期计划[2]。2016年2月我国正式启动了9项国家重点研发计划，精准医疗居首，其规模和投入之巨大前所未有[3]。因此，知己知彼，调整思路，更新理念已势在必行！
纵观人类与疾病斗争的历史，精确的诊断与治疗一直是目标和梦想。然而，对于病因不清的精神疾病而言出现了精准与模糊的混乱，从"黑箱"到"灰箱"再到"透明"，从综合征到单一疾病，从单一疾病再到谱系障碍，许多医生和学者的观念混乱了，制定诊断标准的专家们也困惑了。这在儿童精神医学的发展方面尤为突出和具有代表性。
一、儿童精神障碍诊断与分类引发的思考
18—19世纪，儿童精神疾病的诊断与分类都是按照成人的标准，以"小大人"的形式出现，没有儿童特有疾病的诊断和分类。20世纪以来人们逐渐认识到儿童的特殊性，因而确定了特发于儿童和青少年时期的精神障碍并进行了单独分类。最新颁布的DSM-5中又以人类生命周期发展变化为观点，将儿童和成人精神疾病融合。注意缺陷多动障碍、孤独症等不再只是儿童的专利。但是DSM-5中并没有像人们期待的那样，以病因或基因问题精准地分类精神障碍，而是将许多颇受争议的谱系障碍引入。孤独谱系障碍(auti
smspectrumdisorder，ASD)、精神分裂症谱系及其他精神病障碍等成了新的诊断分类名词。同时，雷特综合征(Rettsyndrome)是儿童广泛性
发育障碍中与孤独症并列的主要疾病，因其致病基因MECP2基因被发现而从精神科划分至儿童神经科疾病。这些变化充分说明了模糊与精准是辨证的，探索精神疾病病因的研究和精准医疗从未停止过。
然而，儿童精神疾病病因的发现绝非易事。目前儿童精神障碍的诊断与分类仍然以临床现象学为基础，以探寻临床之共性为特点。若要精准地研究复杂的精神疾病的病因，粗犷的谱系障碍无疑会带来问题。如临床表现为生活难以自理的童年瓦解症(Heller'sdisease)和几乎与健康人无异的阿斯伯格综合征(Asperg'ssyndrome)都属于ASD，显然临床表型和基因型是有区别的。可想而知，如果以这样的临床表型去研究基因型及精准的病因将会出现什么样的结果。研究证实ASD并不是一种单一疾病，如同雷特综合征的病因被发现后从ASD家族分离出去一样，随着医学研究的进步，将会有更多的疾病病因被研究清楚而按病因进行分类，甚至归属到神经科或其他学科，从而达到精准的医疗。
因此，采用DSM-5等新的诊断与分类标准时，要了解其精髓，模糊和精准是辩证的。目前ASD的病因未明，近5年来国家投入了大量的研究经费，用来直接或间接支持ASD相关的研究，估计经费额度以"亿"计算，如国家重点基础研究发展计划、国家高技术研究发展计划、国家基本公共卫生服务项目、国家科技支撑计划、国家自然科学基金、推进创新神经技术脑研究计划等项目；卫生部办公厅颁布了《中国孤独症诊疗康复指南》和国家卫生和计划生育委员会制定的《儿童心理保健技术规范》用于规范ASD的临床表型和规范化的诊断；中国残疾人联合会也积极推进全社会对ASD的关注，国家领导人和社会公益人士也积极关心、推动ASD的研究和治疗。但病因学研究收效甚微，并未见突破性的进展，甚至有些研究结果相互矛盾，有些研究中涉及多种疾病，缺少单一性和特异性的结果。其实，目前研究的误区仍较多，如临床和基础研究脱节，表型与基因型不符，单一疾病还是复合障碍并不清楚，这些已严重地影响了我国关于ASD病因的研究[4]。
关于儿童精神分裂症的研究也遇到了同样的尴尬局面，对于精神分裂症的临床分型已经不再要求精确的亚型，不再强调单纯型、青春型及紧张型的不同。这一谱系的临床表型会研究出什么样的基因型？不得不令人思考。我们从孤独症的研究中已经得到启发，但是目前关于精神分裂症和
抑郁症等重大精神科疾病的研究，同样有许多学者受躯体疾病研究的影响，热衷于用一个或几个生物标记物解释复杂的疾病，视为"精准医疗"。其实，精神疾病是受躯体-心理-社会因素共同作用的疾病。精神科的精准医疗也不应该脱离这一疾病模式。
二、精准与模糊
美国倡导精准医疗，但是美国的精神疾病诊断与分类标准又充满着模糊。显然，精准医疗在精神科不是一件简单的事。精准医疗是从宏观到微观，再从微观到宏观的过程，不可割裂。精神科的精准医疗不可陷入"盲人摸象"式的"精准"。其实奥巴马的精准医疗四要素：精确(therighttreatment)、准时(attherighttime)、共享(giveallofusaccess)、个体化(personalizedinformation)强调的是全面的精准。
(一)精准医疗四要素
1．精确：
"合适的患者，合适的时间，合适的治疗"。对于"合适的治疗"，奥巴马列举了获得性免疫缺陷综合征患者的例子："对他们的基因测试，使医生知道此种新的治疗药物对哪些人会有效，而对哪些人会有不良反应。这样受惠的患者现在还
不够多，但是会变得越来越多，未来就在眼前"。
2．准时：
FrancisCollins报告中提到"准时就是一切(timingiseverything)"。所有的医疗只有在合适的时间才是真正合适的，这也体现了预测医学和预防医学的含意，即五前：婚前、孕前、植入前、产前以及症状前这样的合适时间段。"要保证我们建立的这一体系能预防疾病，保证健康，而不是仅仅依赖发病后的治疗"。
3．共享：
医学的发展应该使"我们自己和我们的家人都更加健康(keepourselvesandourfamilieshealthier)"。共享还意味着"共为"。凯撒医疗集团(KaiserPermanente)、梅奥诊所(MayoClini)、美国退伍军人事务部(UnitedStatesDepartmentofVeteransAffairs)等机构都已表示对精准医学的支持和参与。
4．个体化：
奥巴马并没有贬低或排斥另一种现代医学的提法"个体化医学"——"有的场合，有人把精准医学称之为个体化医学"。"每个患者都是独一无二的，医生们一直都在极尽所能去因人用药。就像你要输血，血型一定要匹配，这是一个非常重要的发现。"
(二)目前我国儿童精神障碍研究中亟待解决的问题
了解了精准医疗的精髓，回顾近些年国内的研究历程，有些问题值得关注。
1．精准临床表型：
从根本上分析，除了DSM-5中关于"谱系障碍"的诊断问题之外，目前基础研究条件和水平较高的研究单位，临床力量不一定强大；临床条件较好的医院，基础研究水平又不一定跟得上。虽然研究多采用基础与临床结合的方式,但我国儿童精神科医师队伍薄弱，又缺乏专业医师的严格准入制度；还有我国各地快速建立起来的众多"康复中心"，多数缺乏专业人士把关，可想而知临床病例标准化问题必然非常严重。其实，《儿童孤独症诊疗康复指南》《儿童心理保健技术规范》《儿童注意缺陷多动障碍防治指南》等主要精神疾病的诊疗指南已经制定完成。较为准确的诊断对临床表型的确定是可行的，关键是要强强联合，开展专业机构的联合攻关。
2．科学掌握疾病的分类和诊断：
最新的美国疾病诊断与分类手册明确了许多"谱系障碍"，其目的是利于临床归类和治疗。但是，对于探讨病因的研究，临床表型应准确，研究应该尽量确定到亚型。很显然，各种"谱系障碍"的两极都很难统一为同样的个体化模式，其病因应该有所不同，若临床样本混为一谈，那么关于病因的研究又怎么能有个体化的发现呢？显然，在采用最新诊断标准时应科学，特别是病因学研究时更应该细化，将亚型和功能进行细化和分析。
3．科学决策避免盲目和重复：
目前多部门投入大量资金用于儿童精神疾病的研究，这无疑是件好事，但是有许多研究雷同和重复。因此，从国家层面应统筹资金和研究力量，并进行严格把关，将好钢用到刀刃上，儿童精神疾病的研究一定能有所突破。关键是尽快走出误区，在儿童精神科尽量精准临床表型，规范诊断程序，发展个体化治疗，发挥各学科的优势联合攻关。
三、技术创新将影响儿童精神障碍精准医疗的发展
精准表型和基因型的研究除了需要临床经验和实践，还离不开现代化的科学研究技术。基因编辑和基因治疗将有助于推广儿童精神医学的发展。
靶向基因编辑技术成簇的规律间隔的短回文重复序列(clusteredregularlyinterspacedshortpalindromicrepeats，CRISPR)是2012年才被科学家发现并加以利用的技术，2015年被Science列为十大科学发现之首，其成为生物医学史上第一种可高效、精确、程序化地修改细胞基因组包括人类基因组的工具。由于CRISPR有着精确、成本低及操作简便等特点，许多科研机构均开始开发利用这项技术，它"将会给许多领域带来
持久的兴奋和乐观"，势必"对研究产生革命性影响"[5]。已有在发育缺陷胎儿中研究获得突破性成果的报道，儿童精神疾病的精准治疗研究将成为重点之一。
2015年三星推出了一款名为"LookAtMe"应用软件，这款软件能够让孤独症患儿通过玩一系列游戏，并接受挑战和测试，从而提高他们进行眼神交流以及社交的能力。三星在其一项研究中对20名儿童进行了测试，这些儿童使用这款应用软件8周，结果显示这款应用软件能够帮助60％的儿童提高通过眼神"沟通"的能力[6]。这使得复杂的孤独症康复训练得以推广和量化评估，有利于个体化治疗的开展。
改善心理学研究中许多心理学实验结果都无法重复，而今提出的一种解决方法是"预注册"，即在实验前公布实验方案，最终无论结果如何都会公布结果与统计分析，从而保证实验的透明性，避免研究人员仅选择有利的那部分数据。
互联网移动技术、大数据及精准医疗同样也将影响儿童精神疾病的研究、诊断和治疗。由于国家的重视、各种基金的投入及儿童脑发育的特点，精准医疗大潮中儿童精神医学的发展可能会成为精神医学发展的风向标。精准医疗是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的预防和治疗方案。显然，儿童脑的发育对基因和环境影响的敏感度最高，检测和干预治疗效果也最明显。
综上，精准医疗已经被列入中国重点研发计划九大项目之首，未来5年将受到重点扶持。儿童精神疾病的多学科联合攻关，从宏观到微观，从生物标记物的探寻到心理和社会因素影响的综合研究符合儿童精神疾病精准医疗的发展。
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