三分钟成为腰椎穿刺高手

　　腰椎穿刺术和腰大池置管引流术是每一个神经内外科医师的临床基本功，但对于初次接触该技术的医师来说还是具有一定的难度，在此笔者结合自身经验对此进行了一个详细的技术总结，同时也希望各位高手多多介绍自己的心得体会。

　　腰椎穿刺术

　　操作目的、禁忌症、常规操作步骤不再赘述，仅就以下几个技术要点展开论述：

　　1.正确的体位是穿刺成功的重要前提

　　侧卧位、尽可能屈髋屈膝使椎间隙打开，背部穿刺平面一定要与床面垂直，很多病人体位保持不好，多数会在穿刺过程中从背部垂直床面变成了趴向床面，从而导致穿刺失败。

　　2.准确标记皮肤表面定位点

　　平卧状态和屈髋屈膝状态下背部皮肤相对于椎间隙的位置是不一致的，所以应该在体位摆放好后再寻找穿刺点，用指甲在皮肤上掐一个「十」字，然后消毒铺巾，铺巾完成后应该再次确认一下皮肤表面定位点是否有移位。

　　3.事半功倍的麻醉小技巧

　　教科书上要求从浅至深逐层浸润麻醉，但初学者往往椎间隙定位不准，由浅至深逐层麻醉后麻醉药用完了，却发现穿刺针不在椎间隙里。故我个人更倾向于在皮下局部麻醉之后直接垂直进针到底，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。

　　笔者的方法皮下麻醉后即一针到底，探明了椎间隙方向后，再边退针边麻醉，可以有效避免麻醉药都打歪了的窘况，同时也为后续的穿刺角度探明了方向，这一点绝对可以提高一半以上的成功率。

　　4.掌握正确的持针姿势

　　部分医师习惯用右手的食指和中指夹住针芯，拇指顶住针屁股，左手扶持针尖，然后右手拇指用力将针刺入椎间隙，这种持针方法稳定性不足，同时需要双手操作。

　　我个人更为推荐的是掌握法，即将穿刺针握在右手手掌中，针屁股顶在掌心，食指控制针尖方向，中指和拇指协助固定增加稳定性，空出来的左手用于固定皮肤，必要时可以通过牵拉皮肤微调穿刺点的位置。

　　该方法一方面增加了稳定性，另一方面左手可以及时调整皮肤表面的定位点，同时更容易控制进针的方向。

　　5.正确的穿刺方向是成功的关键

　　严格的垂直背部平面进针是保证穿刺针进入蛛网膜下腔的关键，很多病人在穿刺过程中会渐渐趴向床面，从而导致椎间隙走行变化，稍抬起穿刺针尾部，向患者头侧穿刺可以解决多数穿刺失败的问题。

　　6.突破感并不是判断穿刺成功的主要标志

　　很多患者穿刺过程中的突破感并不明显，尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。

　　正确的做法是在穿刺进入4~6cm左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。

　　7.首次穿刺失败后如何应对？

　　淡定，是你这时最为需要的。

　　腰穿针进去4~5cm后仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体后缘上，这时可以考虑稍向后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。

　　切记：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。

　　8.穿刺出可凝固的暗红色血性液体如何应对？

　　最常见的原因为穿刺方向偏斜，穿刺到了椎旁静脉丛，故引流出暗红色凝固血液。如果能够百分百肯定穿刺针进入了蛛网膜下腔，但是仍然引流出暗红色凝固血液，则要高度警惕脊髓血管畸形的可能。

　　腰大池置管引流部分

　　腰大池置管引流是腰穿的进阶，就以下几个常见问题进行总结：

　　1.穿刺顺利但引流管怎么都放不进去怎么办？

　　（1）穿刺针过深，引流管抵住了椎体后缘不能拐弯，这时可以缓慢退针直至脑脊液不流，然后稍进针半公分左右，让针尖悬空在蛛网膜下腔，这时导管就可顺利的拐进腰大池。

　　（2）引流管严格意义上应该往尾侧放，但是由于椎管生理曲度的原因往往很难成功，调整引流管方向往头侧放置往往可以解决。

　　2.引流管放置顺利但引流不畅如何解决？

　　（1）引流管放置长度不合理，侧孔贴壁致引流不畅，酌情调整引流管长度可解决。

　　（2）引流管放进了神经根袖套内，典型表现为穿刺顺利，引流管放置也很顺利，引流早期也很通畅，但是过一会就不再引流了，多数患者还伴有腰腿痛。正确的做法是退出引流管，调整穿刺针位置重新穿刺。

　　3.穿刺过程中或置管后腰腿痛明显如何解决？

　　如有典型的腰腿部电击样放射痛或酸麻感，可以百分百肯定引流管位置放偏了，放进了神经根袖套内。

　　解决方法（以左侧卧位为例），患者诉右下肢疼痛，退出穿刺针至皮下，针屁股上翘后再次进针；如诉左下肢疼痛，则针屁股下压后进针。根本原因在于穿刺方向不垂直背部平面，针尖向椎间孔的方向去了。

　　4.其他需注意的问题：

　　（1）引流管在针芯内时，严禁反复转动穿刺针，需要重新调整穿刺针的位置时，一定要将穿刺针和导管一起退出，绝对不允许直接拔导管；

　　（2）引流管固定时建议从背部中线过肩部，然后从肩头引出，这样便于病人翻身，不容易折叠管路；

　　（3）定期冲管，严重颅内感染者脑脊液蛋白含量很高，非常容易堵住，需要及时冲管。