CTP的敏感性和特异性
在一项纳入15项研究,1107例患者的meta分析中显示,CTP的敏感性和特异性分别达到80%和95%;另一纳入6项研究,1427例患者的meta分析显示敏感性和特异性分别为55.7%和92%,同样证实了CTP低敏感性、高特异性的特点。
CTP的两大「陷阱」
CTP的低敏感性主要归结于技术层面及诊断层面两大「陷阱」。
由于其层面截取有限性,致使小脑幕下及未截取层面的灌注异常未得到显现,自然会出现CTP阴性卒中。因而,任何辅助操作均需结合患者临床表现,有的放矢,才能看的更广。
另一个造成CTP假阴性的主要元凶即腔隙性梗死,占所有CTP假阴性患者的2/3。虽为腔梗灶,如碰巧累及功能区,牵一发而动全身,便会引起严重的临床表现。而CTP对于小动脉闭塞造成的灌注异常的显示却不尽如人意。
另外,Benson等研究发现,并非所有腔隙性梗死CTP都不感冒。根据其发生部位,其敏感性:皮质下白质(不论是否累及皮层)(21.7%~65.2%)>室周白质(12.5%~37.5%),而对于丘脑,则无能为力(0%)。
除此之外,心输出量的改变,对比剂输注速率、时机,后处理软件及算法处理方式的不同,均会导致CTP假阴性的可能。
假阳性的「诱惑」
既然说完CTP假阴性的「陷阱」,就不得不提到假阳性的「诱惑」。
临床工作中,最易与新发皮层脑梗相混淆的即症状性癫痫,而这CTP一搅合,更是扑朔迷离。CT灌注成像上癫痫病灶侧显示高灌注状态,不难想象,这对侧就变成了相对的「缺血性低灌注」。
而另一个「诱惑」更是致命,众人皆知,CTP判断缺血半暗带的存在是患者可否溶栓的关键。那么让我们带入这样一个情景,患者既往脑梗而不自知,碰巧在既往病灶周边新发梗死,CTP对既往梗死灶会显示存在持续而较低的灌注,如若不结合NCCT,就好似存在「缺血半暗带」。于此,病史和综合评估的重要性不言而喻,临床工作不容疏忽,断不可指鹿为马。
「溶」或「不溶」?是个问题
那么,问题来了,对于临床高度怀疑存在新发脑梗的患者,但CT灌注无异常,到底溶或不溶?
Ratnesh等人研究发现,CTP阴性的具有明显神经功能缺损体征患者,并不能作为溶栓禁忌。看来NINDS所指出的溶栓适应证与禁忌证依然是王道。同时,Bernd等学者指出,入院时CTP未显示异常缺血灌注(MTT-ASPECT10分)相较存在灌注异常病人,提示能得到更好的临床预后(mRS0、1)。这也不难理解,毕竟这腔梗占了CTP阴性的大多数。
CT灌注存在低敏感度、高特异性的特点。CTP假阴性主要由腔隙性梗死及层面截取有限性引起,其中前者比例占到了2/3;而临床工作中,症状性癫痫(如Todd麻痹)及存在既往梗塞灶,CTP成像可能会对诊疗造成干扰。
因而,需详细追问病史、结合多模式CT,综合评估患者病情。另外,对于符合溶栓适应证、排除禁忌证的患者,CTP阴性并不能作为溶栓禁忌,且可能获得更好的临床预后。
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