重症肌无力危象治疗 看这篇就够了

　　重症肌无力危象系指各种原因致疾病迅速进展，呼吸肌延髓支配肌严重受累，以致不能维持正常换气功能的严重呼吸困难状态，可出现四肢瘫痪；发病急骤，病情严重，病死率极高，为神经内科疾病治疗过程中的急危重症之一[1]。

　　在重症肌无力病程中15%～20%的患者至少发生一次重症肌无力危象[2]。危象前临床分型以改良Osserman分型Ⅲ及Ⅳ最多见，可达60%～80%以上，20%以重症肌无力危象为首发症状[3]。

　　危象的诱发因素

　　重症肌无力患者发生危象大多有一定的诱发因素，常见诱因有：

　　1.感染

　　众多临床资料表明，感染发生会加重重症肌无力的肌无力症状，是诱发危象和导致死亡的重要因素。感染以细菌性肺炎最多见，其次是病毒性上呼吸道感染、细菌性上呼吸道感染[4]。感染性疾病加重重症肌无力的机制目前还不清楚，可能是发热时突触后膜去极化的时间缩短，胆碱活力增加，神经-肌肉的信息传递功能障碍加重，因而加重了重症肌无力的症状。

　　2.胆碱酯酶抑制剂剂量不足

　　咽喉肌型和全身型重症肌无力患者，胆碱酯酶抑制剂突然减量或停药是很容易诱发肌无力危象。特别是有严重感染等疾病、精神创伤、月经来潮和分娩后，更不能减药和停药，必要时应适当增加胆碱酯酶抑制剂的剂量。

　　3.应用神经-肌肉接头阻滞剂

　　特别是Ⅲ、Ⅳ型患者可能诱发危象，其中以氨基苷类抗生素和地西泮类药物为多。

　　4.大剂量肾上腺皮质激素

　　肾上腺皮质激素是针对重症肌无力免疫学发病机制治疗有确切效果的药物，但激素不能立即缓解危象，早期还可引起肌无力症状加重诱发危象[5]。在气管插管辅助呼吸，激素大剂量冲击疗法可以缩短重症肌无力危重阶段的病程，为患者渡过难关提供有利条件。

　　5.术后危象（POMC）

　　胸腺切除术是治疗重症肌无力效果最好的治疗方法，但由于手术的创伤和麻醉药物的应用，术后诱发危象和导致死亡的病例也不少见。POMC与术前重症肌无力病史、延髓肌麻痹、血清乙酰胆碱受体（AChR）抗体水平＞100nmol/L，术前溴吡斯的明使用剂量较大、术前感染史、术前焦虑以及术中失血量＞1L[6]有关。

　　6.月经、怀孕和分娩

　　许多患者月经来潮时肌无力症状加重，怀孕后期可能诱发危象，主要是分娩过程和分娩后；包括引产和流产，特别是Ⅲ、Ⅳ型的患者容易诱发危象。

　　危象的临床表现

　　重症肌无力患者如果急骤发生呼吸困难，不能维持换气功能称为危象，如果不及时抢救即可危及生命。重症肌无力患者发生的危象通常分为三种，即肌无力危象、胆碱能危象和反拗性危象。

　　1.肌无力危象

　　是重症肌无力危象最常见的类型，约占重症肌无力危象的95%[7]。重症肌无力患者由于胆碱酯酶抑制剂用量不足或突然停药，发生呼吸肌无力，以致不能维持换气功能，需要辅助呼吸。由于吞咽肌和呼吸肌无力，患者不能吞咽和咳痰，呼吸极为困难，患者烦躁不安，大汗淋漓，口唇和指甲发绀。

　　2.胆碱能危象

　　在重症肌无力治疗过程中，胆碱酯酶抑制剂用量过多，乙酰胆碱在神经-肌肉接头处积聚过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极化过程受阻，神经-肌肉接头处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力，患者有毒蕈碱样症状。如瞳孔缩小、汗多、唾液和气管分泌物增多。有烟碱样症状，如肌束震颤和肌肉痉挛等。

　　3.反拗性危象

　　重症肌无力患者在治疗过程中胆碱酯酶抑制剂剂量不变，但突然失效，而出现严重的呼吸困难，常见于Ⅲ型或胸腺瘤切除术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减轻或控制危象。通常没有胆碱能副作用。

　　危象的治疗

　　1.鉴别危象的类型

　　当重症肌无力患者危象的诊断确定后，要根据过去应用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间，有无毒蕈碱样症状。鉴别危象仍有困难时，应做腾喜龙或新斯的明试验，鉴别是肌无力危象、胆碱能危象或反拗危象。

　　2.胆碱酯酶抑制剂的应用

　　三类危象中，以肌无力危象最为常见，当肌无力危象诊断明确，或危象类型难以明确时，应立即给新斯的明和阿托品肌注治疗，必要时20?30分钟可再注射一次。但胆碱酯酶抑制剂可增加气道分泌物因而可能导致病情加重，使用该类药物混淆其他治疗措施的疗效评价，并且使用过量可能导致病情加重，且这一类药物并不改变重症肌无力危象的病程，仅缓解肌无力的症状[8]。

　　3.必要时采用干涸疗法

　　如果应用大剂量胆碱酯酶抑制剂仍不能缓解危象，以及胆碱能危象和反拗危象患者，可在气管切开辅助呼吸保证下，采用「干涸疗法」，停用胆碱酯酶抑制剂72小时，以后胆碱酯酶抑制剂再从小剂量开始用药。这种干涸疗法往往能取得较好的效果。在这种情况下还可应用极化液，可使运动终板功能得以恢复，进而使乙酰胆碱-胆碱酯酶系统功能恢复正常。

　　4.机械通气

　　治疗重症肌无力危象可以同时累及呼吸肌、上气道肌。呼吸肌受累可高达99%，上气道肌受累也可达90%以上，因此早期对重症肌无力患者进行呼吸肌及上气道肌功能评估显得尤为重要。

　　重症肌无力危象的呼吸支持至关重要，机械通气是治疗重症肌无力危象最有效的手段，有研究表明早期机械通气可及时缓解呼吸困难，纠正低氧血症、高碳酸血症，并缩短机械通气时间，而不能及时机械通气可能增加死亡风险[5]。