有个问题问大家:腰椎穿刺术后要交代患者什么?相信绝大多数人会回答:「去枕平卧6小时,避免术后头痛」。因为,科教书就是这么说的,我们也是这么干的。但是,你怀疑过这句话吗?
首先,为什么要「去枕平卧6小时」?
头痛是腰椎穿刺术最常见的并发症,与穿刺针过大或垂直切割纵形纤维导致脑脊液从硬脊膜漏出、一次性脑脊液收集过多等原因有关,脑脊液容量减少。
一方面使脑血管机械性扩张,刺激血管壁上的痛敏组织引发头痛,另一方面使大脑下移,牵引颅腔痛觉敏感结构而引起头痛。
站立位或高枕可因重力原因,诱发或加重头痛的发生,因此,建议术后去枕平卧。
那么,问题来了,一定要「去枕」么?改「低枕」可以吗?这样会不会加重头痛的发生?
对照组采取去枕平卧4~6h,观察组采取低枕(枕高4~6cm),先平卧2h后再左右交替侧卧2h,昏迷者以腰穿前及后2、4、6h的生命体征及观察神智、瞳孔、呕吐及压疮情况为观察项目;清醒者以观察头痛及舒适度为观察项目,得到这样的结果:
两组昏迷者呕吐发生率无显著性差异,而定时翻身的观察组,因解除皮肤长时间受压,使压疮的发生率下降,有统计学意义;清醒患者采取低枕的观察组舒适度较高,而头痛的发生率未因此而增加。
米凯等曾将90例腰穿术后病例分为高颅压组、正常颅压组和低颅压组各30例进行观察,补充了杨丽娟等没有考虑到颅内压高低的问题。
建议高颅压患者腰穿后给予垫枕(厚7~8cm,并每2小时翻身1次)卧位,因垫枕使术后颅内压降低,间接减少脑疝的发生率,对病情恢复有利。
同理,对低颅压组患者不适合,建议去枕平卧,避免颅内压进一步下降;而正常颅压组术后去枕与垫枕无显著性意义,但垫枕可增加患者的舒适度,与杨丽娟等结论相同。
所以,这也提醒我们:
腰椎穿刺术后,未必一定要「去枕」,除低颅压患者仍建议去枕平卧外,其他病人可根据具体病情,选择低枕,增加患者舒适度。
再者,一定要一直「平卧」吗?侧卧位可否?
可以,不管是去枕或低枕平卧及侧卧,头部角度未有大的变化,理论上无差异。
前文2篇文献已涉及平卧及侧卧的比较,认为先平卧位2小时后改侧卧位可增加患者舒适度,且可以避免同一部位皮肤长期受压导致压疮的发生,刘亚萍等的报道也支持这一观点。
最后,一定要去枕平卧「6小时」么?1小时行吗?2小时可否?
临床实际操作中,我们一般对患儿留取3~4mL的脑脊液送检,整个过程放出的脑脊液并不多,加之脑脊液的生产速度约为0.3mL/min,即1小时内有18mL脑脊液生产,而循环吸收速度较前减慢,难道真的需要6小时时间来恢复吗?对此,国外也有不同的意见,且对医患双方带来诸多不便。
尤其对儿科患儿来说,平躺6小时是相当困难的,那么,可否缩短卧床时间呢?术后1小时?还是2小时?还是……
多数报道认为,腰穿后卧床30min、1h、2h、4h或6h对头痛的发生率无显著影响,但平卧30分钟至1小时的腰背痛发生率明显低于平卧6小时者。
所以,未必一定要达到「6小时」,30分钟至1小时是一个不错的时间点。
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