三叉神经痛

　　三叉神经为混合性神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种神经纤维，感觉神经司面部、口腔以及头顶部感觉，运动神经支配咀嚼肌运动。

　　自三叉神经结向前发出三支由周围突组成的三条大的分支，至内向外依次为眼神经、上颌神经和下颌神经，分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜。

　　三叉神经运动纤维起自脑桥三叉神经运动核，发出纤维在脑桥的外侧出脑，经卵圆孔出颅，走行于下颌神经内，支配咀嚼肌和鼓膜张肌，主要司咀嚼运动和张口运动。

　　三叉神经痛是一种少见的，偶发的面部疼痛，呈现为电击样、闪电样、刀割样疼痛，疼痛发作严重时，面部可扭曲或凝固。由于疼痛部位位于两条较低的三叉神经分支，常被误诊为牙科疾病，以致于患者接受不必要的牙科治疗，甚至导致一些不可逆的损害。如果早期使用一些小剂量的抗癫痫药物（例如卡马西平），而不是任何止疼药，其使疼痛缓解的效果更佳。

　　然而，高达10%的对于抗癫痫药物治疗三叉神经痛无效，在罕见的情况下，三叉神经痛可以继发于脑部肿瘤，多发性硬化，或血管异常，这些只能由神经影像学才能识别。如果生活质量受损以及三叉神经痛不受药物治疗控制，那么患者应当考虑进行神经外科手术。

　　在欧洲的研究表明，在神经性疼痛的情况下，三叉神经痛会严重影响日常生活和活动，甚至会导致自杀。这篇临床综述基于有限的研究证据和专家意见，旨在讲述三叉神经痛的特点，病理生理学，生化研究，诊断，影像学，治疗（药物、手术）。

　　（一）流行病学

　　三叉神经痛是少见的，因此，难以获得高质量的流行病学的数据。来源于美国90年代验证的数据显示，年发病率为女性5.7/10万人，男性2.5/10万人，发病高峰在50岁-60岁，并且随着年龄增长其发病率也逐渐增高。

　　一项关于伦敦神经系统疾病的调查显示，其发病率为8/1万人/年，终身患病率0.7(0.4-1)/10万人年。随后的数据分析英国全科医师数据库得知，其发病率为27/1万人年，荷兰最初的数据也大致如此，但有经验的专家去验证数据时，经检验得知其数据为12.6/10万人年。一项在德国基于社区的研究，经过有经验的神经病学家面对面访问得知，终身患病率为0.3%。

　　（二）易患人群

　　从美国的数据比较分析得知，女性比男性更易患三叉神经痛，如果女性存活时间比男性长的话，其关联性将更强。若患者伴有多发性硬化症，那么她/他可能更容易发生三叉神经痛。高血压和卒中与三叉神经痛也存在关联，但可能是由于几率问题，因为高血压和其他退行性疾病的流行病类似。

　　（三）潜在的病理生理学机制

　　许多不同中心的大外科系列研究证实，对于治疗三叉神经痛，三叉神经显微血管减压术是最有效和最持久的。强有力的证据证明，大约95%的患者是由于血管压迫三叉神经所引起的三叉神经痛，然而，目前对于血管是如何压迫三叉神经导致三叉神经痛的病理生理机制仍不明了。

　　目前较多的学者认为是各种原因引起三叉神经局部脱髓鞘产生异位冲动，相邻轴索纤维伪突触形成或产生短路，轻微痛觉刺激通过短路传入中枢，中枢传出冲动亦通过短路传入，如此叠加造成三叉神经痛发作。

　　最近的一些研究表明，这种脱髓鞘导致疼痛系统受损，这些患者似乎失去中枢抑制疼痛系统常发生背景痛，即使手术成功，某种形式的异常的躯体感觉功能仍然存在。其他因素也包括遗传基础所致的生物因素可能是重要的，尽管罕见，但是也存在家族聚集的现象。

　　余下小部分的三叉神经痛病例与多发性硬化症斑块、腔隙性梗死相关脑干三叉神经系统或小脑脑桥病变有关联。脱髓鞘多发性硬化症斑块被报告涉及脑干三叉神经核，然而，经过对患有多发性硬化症的连续病例的研究得知，MRI显示所有患者存在成束的三叉神经根纤维病变，这些研究证据进一步支持中央神经根脱髓鞘在三叉神经痛的作用。

　　（四）诊断

　　以下表格为三叉神经痛的主要临床特点和危险信号（见下表格1）。诊断三叉神经痛和其他单侧神经痛一般基于患者的病史，但诊断标准尚未经过病例对照研究证实，主要基于专家共识，头痛专家和从1990s开始的流行病学研究。

　　三叉神经痛往往突然发生，并随着时间，疼痛缓解的时间越来越短，疼痛发作的时间也越来越长。65%的患者第一次被诊断为三叉神经痛后，第二次发作的时间不超过5年，77%的患者在10年之内会发生第二次三叉神经痛。

　　50%的患者疼痛缓解期至少6个月，有的患者三叉神经痛发作的频率少至3-4次/天，多达70次/天。三叉神经痛也有一段不应期，疼痛发作不能被唤起。1/3的患者疼痛发生于晚上。三叉神经痛很少发生于三叉神经眼分支。

　　一些患者持续发生背景痛，其疼痛强度降低50%，这种情况称为不典型三叉神经痛，在新的国际头痛疾病分类中为2型—三叉神经痛与伴随的持久面部疼痛。一些患者存在自限性症状，例如结膜充血,流泪,鼻塞或流涕、眼睑水肿、上睑下垂、面部出汗。

　　若存在自主神经症状，很难确定判断是否为三叉神经痛、短暂半侧神痛样伴自主神经症状（SUNA）或短暂持续单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪综合症（SUNCT）。

　　一项回顾性的研究称，进行过显微血管减压术的患者，高达67%的患者报告存在一种自主神经症状，14%的患者存在4种或甚至更多种的自主神经症状，这些存在自主神经症状的患者，类似对于显微血管减压术难以受益。应当重视检查目标和口腔，以及颅神经，一旦发现异常，则需要结合患者的具体情况调整治疗方案。

　　（五）还需完成的调查

　　三叉神经痛本身就是一个纯粹的临床诊断，然而，调查需要明了上述表格中的危险信号以及基于病例报告的适应症。

　　在与三叉神经痛进行鉴别诊断时，这些调查将有助于识别其他颅面疼痛综合征，以及确定由非血管受压引起的三叉神经痛，并在药物治疗开始前获得实验室测试基线值以协助药物毒性监测。也可以开发患者自我评估工具，以便于敏感且特异的诊断三叉神经痛，但遗憾的是基于目前的证据仍不足以开发。

　　在一项小的研究中，研究者们使用McGill疼痛问卷表（对于所有情况所致的疼痛通用的疼痛问卷表）调查三叉神经痛或非典型颜面疼痛的患者，其诊断正确率为90%。

　　在另一项研究中，研究者们使用简明疼痛调查表扩展版鉴别对114名典型三叉神经痛患者和42名非典型三叉神经痛患者的日常生活的差异的影响。这两种疼痛评定工具都未在大规模三叉神经痛患者研究中进行验证过。

　　（六）影像学

　　最有利的诊断工具为有/无对比MRI脑扫描，如果诊断无法明确排除或表格中的危险信号出现，使用MRI用以排除潜在致疼痛的原因。MRI鉴别以下情况具有很高的敏感性：鼻窦炎、三叉神经。

　　病理增强三叉神经可表明围神经的恶性肿瘤扩散，海绵窦包块，脱髓鞘斑块，可能表明多发性硬化症，发生在丘脑和脑干三叉神经通路（如腔隙梗死灶）的内在大脑病变，小脑桥脑角质病变（如肿瘤、或蛛网膜囊肿,动脉瘤或动静脉畸形）。

　　三叉神经成像序列的选择非常重要，由于三叉神经在颅内的行程较为复杂，桥小脑区结构有神经、血管、脑脊液。普通成像不能显示三叉神经，只能用于显示局部病，要显示三叉神经痛患者的神经、血管情况，必须选择对神经、血管均敏感的序列。MRI是诊断多发性硬化最敏感的筛检和诊断工具，且阳性预测值最高。

　　脑部肿瘤也可与三叉神经痛相关，虽然很少见。颅后窝肿瘤是最有可能与典型的三叉神经痛的疼痛特征相关的肿瘤，最常见为前庭神经鞘瘤、脑膜瘤或表皮样囊肿。

　　按照临床经验，有时候当患者被诊断为三叉神经痛时，根据他们在网上得知关于三叉神经痛的内容，会要求医生做一个MRI来评估三叉神经血管受压情况。MRI可以观察血管和三叉神经的接触情况（见下图2）。

　　这些技术设备都非常昂贵，且同时不包括在标准MRI协议中，只在一些专业的机构中。此外，在许多没有三叉神经痛患者中所讨论的血管为正常血管，血管与颅神经接触处于正常位置关系，放射科医生在血管接触影像学读片为“正常”。

　　一项由美国神经病学学会（ANN）和欧洲神经病协会联盟（EFNS）基于回顾已发表文献的多学科的证据，结论为目前MRI用于作为常规使用检测血管压迫三叉神经情况不敏感。一些小规模的研究使用更为先进的技术改善了其相关性，但是目前不能作为常规使用。

　　（七）生化研究

　　根据选择药物治疗三叉神经痛，尤其是抗癫痫药物，可能会引起白细胞计数降低，肝转氨酶提高以及低钠血症，因此，治疗期间应该进行血检，血电解质和肝功检查，以检测随着时间推移潜在的药物毒性。除非有临床指征，才定期血检，否则不推荐进行。

　　对于服用酶诱导药物的患者，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐进行检查全血计数，电解质，肝药酶，以及维生素D水平和其他每2-5年骨代谢检查（例如，血清钙和碱性磷酸酶）。