辅助检查必须重视，但不“迷信”

　　尽管在许多病例中，辅助检查有着决定性意义，但在辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不相符时，辅助检查结果应退居次要地位。

　　临床神经科的奥妙和吸引力在于其多样性和不确定性，这样就给神经科医生留下了充分的“思考”空间，针对各种疑难杂症，时时充满挑战！相信很多从业者选择这个科室并非是冲着收入来的，更多应该是看重这个专科对诊断的特殊要求和挑战性。

　　相对于神经科，环视其他内科分支未免太直接，且上手门槛低，时间长了难免枯燥。就消化科而言，胃镜、肠镜或胶囊机器人内镜已经将诊断过程高度技术化和流程化，留给医生大展拳脚的空间已经少之又少！

　　由于神经系统组织的复杂性、异质性和难以获得性，神经科疾病的诊断依然依赖于传统的医学诊断模式，即搜集临床（病史、体征）+临床演变+辅助检查（实验室检查、影像学检查或电生理检查）的信息，最后经全面整合分析而成！在这个信息链中辅助检查只占有一席之地，并非代表诊断的全部，全面整合分析依赖的是主诊医生的思考，动用的是“智慧”。

　　指望通过一纸报告给神经科就诊病人下诊断当然是我们的希望，但神经科疾病的复杂性从客观上消灭这一“奢望”，无论是生物标记、电生理、影像或是病理，都存在“同像（相）异病，同病异像（相）”的普适性，即缺乏绝对特异性。当然，从另一方面而言，如果诊断过程过于简单和流程化，也会泯灭了神经科诊断本身的趣味性。

　　作为整个诊断信息链的一环，辅助检查的实施并非随心所欲，它必须建立在对病史和体格检查进行分析假设的基础上，也即通过病史和体格检查的推理，我们需要查哪个部位，需要做哪方面检查来验证临床假设。

　　这比“全身地毯式扫查”更加高效、合理和科学。否则不问临床，直接检查，根据检查结果的异常粗暴解释临床将会提高漏诊和误诊的比例。

　　头颅MRI证实了有硬膜下积液和脑组织下垂，因而这个假设和验证过程是完整的，是符合逻辑的。有年轻医生给病人做了腰穿，蛋白700mg/L，白细胞数十几个，脑电图提示有慢波，提出应诊断为病毒性脑膜脑炎，与我进行了讨论。

　　我非常推崇下级医生经常与上级医生讨论的模式，这样可以开阔彼此的视野和思路。我向其解释低颅压头痛脑组织下移后可能会引起脑电异常的，另外脑脊液循环受到影响其蛋白含量和细胞数就会受到影响，所谓“流水不腐户枢不蝼”，不信可以查文献进行例证。

　　果然，经查文献确有报道低颅压头痛会引起脑电图和脑脊液异常。这个例子至少说明三个问题：1.奥卡姆剃刀原则（一元论）在诊断中的重要性；2.切忌完全从辅助检查结果反证临床现象；3.很多神经科疾病的诊断时根据完整临床信息链的逻辑合理推理。

　　神经科的辅助检查可分为三大类：①特异性检查：包括基因检查、病原学检查、毒物检查、部分抗体检查和部分病理检查；②解剖特异性检查：包括各种影像和肌电图检查；③病理生理检查：包括免疫指标、脑电图、生化指标等。

　　拿特异性检查为例，如果不知其所以然，会对临床诊断带来错误的判断。比如DMD的基因诊断现多做79个外显子的片段缺失，但该检查阴性并不代表患者就不是，因为占40%的点突变是不能通过该方法检出的，需做全基因测序。

　　再比如某病原体培养阳性未必肯定就是该种感染，完全有污染假阳性可能，如果离开临床信息的分析，将谬之甚矣。特异性检查尚且存在这么多问题，其他检查的意义更应该具体分析了，万不能只看结果不顾临床。

　　辅助检查的重要性毋庸置疑，但个人认为必须注意几点：

　　①详细客观了解各种辅助检查的意义、方法和适应人群；

　　②熟悉MRI阅片，对常用辅助检查知其然而知其所以然；

　　③不能将辅助检查视为诊断的“唯一”，它只是临床信息链的一环；

　　④在辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不相符时，辅助检查结果应退居次要地位；

　　⑤在辅助检查无法提供信息的情况下，用临床描述性诊断给出暂时合理解释。

　　总之，作为神经科临床医生，应该将病史、体格检查和辅助检查立体、综合和全面整合在一起，其间以“假设-验证”相连，临床和辅助检查正反两条线互相印证，以最大可能确保诊断的合理性。