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神经科疾病诊断的“三部曲”

2017-03-13 来源:神经时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:神经科疾病诊断“三部曲”是我们诊断实践的中轴,在每一个环节我们都需要大胆假设小心求证,如同解谜一样,面对每一个迷一样的病人,我们遵循“三部曲”的章法,可以不断迎接临床神经科带来的充满魅力的挑战。

  神经科疾病诊断历来有“三部曲”之说,所谓“定向、定位和定性”是也,正如唱京戏的要求走台步必须有章法,神经科医生在诊断实践中也应该遵循“三部曲”的章法。

  此三部曲在寻证推理的过程中是连贯而富有逻辑的,严格而又技巧地遵循可以在很大程度上减少误诊而保证诊断的合理性。

  定向诊断是神经科医生诊断实践的第一步,即首先判断病人是神经科抑或非神经科。

  定位诊断是神经科医生又爱又恨的环节,此过程最能体现神经科医生牛逼的地方,还没有做任何检查就能给病人的病变部位划定一个方向,委实有点神奇。但是有时由于病人症状和体征复杂,定位有一定困难,再加上辅助检查不给力,那简直就让人抓狂了。

  定位诊断是一个立体的推理过程,有的医生会把体格检查作为定位诊断的主要依据,其实不然,病史中的症状描述同等重要。

  个人比较推荐的做法是,先通过症状的描述产生定位诊断的假设,设计一些专门的问题做症状鉴别诊断夯实定位诊断的假设,然后再优化体格检查重点突出验证或修正前期形成的定位假设。

  按传统神经科医生的思路,定位诊断是纯临床推断,但时至今日,新技术层出不穷,个人认为应该将定位诊断发展为两个层面:第一层是纯临床定位诊断,绝不依赖辅助检查;第二层是综合定位诊断,临床定位诊断整合电生理或影像学。惟其如此,才更迎合临床发展所需,更与时俱进。

  定性诊断是神经科疾病诊断的精华部分,也是最体现推理能力和综合各种知识的能力,其中可能要用到很多技巧和策略。因为很多神经科疾病是没有白纸黑字的确凿证据说应该确诊为哪种病的,有时即使做了病理活检也是白搭,不知所终。因此,定性诊断也是一个立体的推理还原过程。

  和定位诊断一样,我们可以首先通过病史对定性诊断产生一个大类的假设(midnights中的一类),其中起病方式有绝对提示作用,比如即刻起病的提示血管、外伤;数天起病的提示炎症、中毒和不典型血管病等等。在有了基本定性诊断的方向整合定位诊断后,有预见地选择合适的检查去证实定性诊断的假设。

  总而言之,在理想情况下,神经科医生所动用的辅助检查都应该是有目的和有“预谋”的,旨在验证前期形成的定位和定性假设。非常反对不问青红皂白对病人进行各种套餐检查,然后从检查结果的异常再来反推临床。

  此外,定性诊断也是一个“拼图还原”过程,我们可以把病人的各种临床信息碎片用心收集,包括起病方式、病情发展特点、加重或缓解因素、个人家族史、既往史、特殊体征、血液检查、辅助检查等等,以上信息均以碎片存在,临床医生必须全部收集,仔细拼凑,力求还原病因。

  总之,神经科疾病诊断“三部曲”是我们诊断实践的中轴,在每一个环节我们都需要大胆假设小心求证,如同解谜一样,面对每一个迷一样的病人,我们遵循“三部曲”的章法,可以不断迎接临床神经科带来的充满魅力的挑战。

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