神经专科篇

　　意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力。脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。

　　1.常见病因鉴别

　　主要分为结构性病变（约占1/3）和中毒代谢性病变（约占2/3）。

　　结构性病变（颅内病变）

　　（1）靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。

　　（2）幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。

　　（3）幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。

　　（4）脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。

　　中毒代谢性病变（系统性病变）

　　中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。可通过英文单词Metabolic记忆：

　　M：majororganfailure主要器官功能衰竭；

　　E：electrolyte/endocrine电解质/内分泌紊乱；

　　T：toxins/temperature中毒/体温异常；

　　A：aciddisorders酸代谢失衡；

　　B：basedisorders碱代谢失衡；

　　O：oxygenleveldecreased氧水平下降；

　　L：lactate乳酸代谢紊乱；

　　I：infection感染（包括败血症）；

　　C：cardiac/hypertension心源性/高血压。

　　由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕出血/梗死进展，也应该小心代谢紊乱的可能。癫痫患者如果药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。

　　此外，临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。

　　2.病史采集

　　（1）明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。

　　（2）意识障碍起病形式与首发表现。

　　（3）关注伴随症状与体征。

　　（4）询问患者既往疾病史。

　　（5）掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。

　　3.体格检查

　　生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等），合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。

　　4.辅助检查

　　血常规、血气分析，C反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅CT或MRI等，根据不同情况进行选择。

　　5.处理原则

　　（1）保证呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，并辅助呼吸，定时吸痰；

　　（2）维持循环功能，纠正心衰、休克，心脏骤停时应紧急心肺复苏；

　　（3）建立静脉通路，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；

　　（4）纠正脑水肿与脑疝（甘露醇、甘油果糖静滴、呋塞米静推等）；

　　（5）急性期降低脑代谢，减少脑耗氧量，保护大脑；

　　（6）其他对症治疗：如抗癫痫，预防血管痉挛和再出血，控制高热，营养神经等；

　　（7）对因治疗；

　　（8）必要时请相关科室会诊。

　　抽搐

　　抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性（肌肉持续的收缩）和阵挛性（肌肉断续性收缩）时，称为惊厥。

　　惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。临床上需注意与锥体外系疾病导致的不随意运动鉴别。

　　1.常见病因鉴别

　　神经系统疾病

　　（1）癫痫：引起抽搐的最常见原因，可分为特发性癫痫、隐源性癫痫和症状性癫痫（例如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、颅内感染、皮质发育不良等）。

　　（2）热性惊厥：儿童时期年龄依赖性的疾病，发热过程中出现抽搐发作。

　　代谢性疾病

　　（1）维生素缺乏：维生素D缺乏性手足搐搦症，维生素B6缺乏或依赖症；

　　（2）酸碱平衡紊乱：碱中毒（如过度通气综合征导致的呼吸性碱中毒）；

　　（3）电解质异常：低钙血症，低镁血症，低钠血症和高钠血症等；

　　（4）内分泌疾病：低血糖、高血糖和甲状旁腺功能减退症等；

　　（5）其他系统性疾病导致的代谢紊乱：如尿毒症，肝性脑病等。

　　心血管疾病：高血压脑病，急性心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征）等。

　　呼吸系统疾病：睡眠呼吸暂停综合征等。

　　精神相关疾病：如癔症等。

　　其他：如感染（中毒性菌痢、破伤风、狂犬病），药物过量或其他化学物质中毒，高热等。

　　2.病史采集

　　（1）明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）。

　　（2）抽搐发作形式以及有无诱因。

　　（3）关注伴随症状与体征。

　　（4）询问患者既往疾病史。

　　（5）掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。

　　3.体格检查

　　生命体征评估，注意意识水平，重点行神经系统查体，合并内科疾病时需行相关的重点查体。

　　4.辅助检查

　　血常规、血气分析，血生化，肝肾功能，电解质，血氨，血糖，脑脊液检查，心电图，头颅CT或MRI等，根据不同情况进行选择。

　　5.处理原则

　　（1）保证呼吸道通畅，防止误吸，给氧；

　　（2）防止跌倒，撞伤以及舌咬伤；

　　（3）建立静脉通路，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；

　　（4）控制抽搐：地西泮首选，亦可考虑咪达唑仑，苯巴比妥等（需结合病因）；

　　（5）对因治疗；

　　（6）其他对症治疗：预防抽搐复发，如发作间期调整抗癫痫药物，纠正脑水肿，控制高热等；

　　（7）必要时请相关科室会诊。