心理咨询记录撰写要点

　　01、为什么要写咨询记录？

　　写咨询记录的主要目的是：

　　记录提供的咨询,美国法律:没有被记录下的咨询=没过发生过；

　　描述来访者的进展；

　　帮助咨询师追踪咨询的进程。

　　写咨询记录的其它目的包括：

　　促进团队内部交流；

　　帮助咨询师回顾,反思咨询。

　　02、谁有可能读到咨询记录

　　咨询师自己，来访者及家人，来访者的律师、督导、精神病医生等其它治疗团队内部人员，保险公司，法官，其它来访者授权的人士。

　　03、咨询记录相关伦理和规范

　　▌3.1什么时候完成咨询记录？

　　·咨询结束的24小时内，并签字写日期；

　　·正文里不要留空白；

　　·不能对咨询记录进行遮盖性的涂改；

　　·可用笔划去，写入修改内容，再在修改的部分签字写日期。

　　▌3.2来访者没来，或取消时也要记录来访者没来

　　·注明没来的原因；

　　·以及咨询师是否有尝试和来访者约下次咨询；

　　·如约上了，下次咨询的时间是什么？

　　·注:美国管这种非咨询的记录叫个案管理记录。

　　▌3.3咨询记录的保管

　　▌3.3.1保密

　　·来访者的档案必须放在有锁的房间的有锁的柜子里。来访者有权利要求读关于自己的咨询记录。没有来访者授权不能与机构外的个体\团体分享。法官要求除外，但律师的传唤不在这个范围内；

　　▌3.1.2在来访者的档案里，以倒叙的时间存放咨询记录；

　　▌3.1.3来访者结案后,咨询记录需要保管的时间视当地法律而定。

　　▌3.4在写咨询记录的时候始终设想：有一天，法庭上，法官，辩护双方，包括来访者，会读到这份记录。

　　04、撰写内容

　　▌4.1咨询记录(progressnote)内容：

　　·来访者的姓名；

　　·咨询开始和结束的时间,咨询日期；

　　·咨询频率和模式,心理测量相关结果；

　　·对保密条款等来访者权利的讨论；

　　·主诉问题,危机评估；

　　·本次咨询中的重要话题；

　　·咨询进展,咨询目标；

　　·咨询师的观察,咨询师的处理；

　　·下次咨询计划，咨询师的推荐的其它服务咨询师的签名，学历，日期。

　　▌4.2咨询笔记(psychotherapynote)内容：

　　·咨询师的假设，猜想；

　　·咨询师在咨询中的情绪，思绪，反应，以及对来访者的判断；

　　·咨询师对咨询的反思，体验到的在咨询中的困难；

　　·想问督导的问题；

　　·督导中学所。

　　▌4.3咨询记录和咨询笔记区别：

　　·咨询记录的读者是之前提到的所有个体，咨询笔记的读者是咨询师本人；

　　·咨询记录是来访者档案的一部分，咨询笔记不是。

　　05、以下内容不要出现在咨询记录里

　　·咨询师在咨询中的情绪，思绪，反应；

　　·咨询师的假设,在概念个案化时对各种可能的思考；

　　·与治疗无关的信息；

　　·来访者对于其它提供服务的方的批评的详细记录；

　　·没有介入治疗的其他人员能识别身份的信息；

　　·不在咨询师胜任力内的信息。

　　06、咨询记录模块

　　SOAP模版

　　▌主观数据(SubjectiveData)

　　·来访者自述内容；

　　·他人告知的有关来访者的信息；

　　·咨询师的处理,回应,运用的技术等。

　　▌客观数据(ObjectiveData)

　　咨询师看见、听见、闻见等关于来访者的信息.包括：来访者表现出来的情绪,精神状态，外貌衣着，行为，认知，语速语调，注意力，对思维过程和内容的评估，临床测量的结果,其它医疗档案里的相关信息,治疗团队其它成员的书面报告信息总结。

　　▌评估(Assessment)

　　危机评估结论，来访者的精神状态,对来访者情绪的推测，对工作联盟牢和咨访关系的的评估，咨询师认为的来访者的领悟能力，咨询的动机强弱，付出的努力，观察到的来访者的一些固有的行为模式，预后(好、一般、不好)等。

　　▌计划(Plan)

　　下次咨询的时间，布置的作业，下次咨询的计划。

　　DAP模板即把主观数据和客观数据合在一起,统称Data。

　　07、咨询记录撰写原则

　　▌7.1使用第三人称

　　·可以称自己笔者或者咨询师；

　　·可以称来访者：来访者，案主，xx先生/女士/同学，S.G，名字等。

　　▌7.2内容要精简尽量用最少的字数全面概括咨询的关键内容

　　·同一主题的内容写一块儿；

　　·避免写入与来访者治疗无关的信息,如来访者家人朋友的姓名；

　　·用词精确,避免模糊用词；

　　·例外危机评估过过程有关及结案/转介的决定。

　　▌7.3客观

　　·咨询师的主观看法，感受可以另记在咨询笔记或者个案报告里

　　·咨询师的对来访者身心状态的客观观察，如行为，认知，表现出来的情绪，语速，思维的逻辑等；

　　·用对行为，观察的描述代替消极，带偏见的形容词；

　　·主观判断佐以证据；

　　·避免绝对化的用语。

　　▌7.3.1写明是谁说的，可以用以下的词来访者自述/陈述/叙述/主诉/报告/说/提到/认识到/阐明/描述/希望/强调/分享/反馈/表达。

　　▌7.3.2引用：如果是来访者的用词,要打引号，但尽量少引用,只引用重要短语或词,避免引用整个句子，如果是危机评估，可适当多引用一点。