心因性头晕的诊断治疗

　　心因性头晕的概况

　　在2001年神经科头晕门诊200例患者的病因分析中，心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%。2006年，Brandt教授对5353例神经科头晕门诊患者进行的病因分析显示，恐惧性姿势性眩晕占15.6%，心因性头晕占3.6%。

　　2012年，我们对神经内科个人门诊连续605例头晕患者进行病因分析，显示心因性头晕占19.83%。在神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析中，心因性头晕占4.6%。

　　心因性头晕的表现

　　心因性头晕也可称之为慢性主观性头晕或精神性头晕，指患者心理上对自身运动的或体位变化时所表现出的头晕或眩晕感，但实际上是一种错误性判断。时间多在3个月及以上，起病前或有疾病、情感诱因或受刺激，症状随情绪波动。主要为非旋转性的头晕或不稳感，少数为模糊的或非真性眩晕感，无眼震，眼动常不配合。根据病因可分为原发性（无器质性疾病）和继发性（器质性疾病后出现）头晕。

　　心因性头晕（称之为慢性主观性头晕）患者并不少见，实际上是头晕中第2个常见病因。恐惧性姿势性眩晕是主观性头晕的一部分。

　　临床特点

　　头晕（或“眩晕”）几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作

　　心慌、胸闷、气促等躯体化症状

　　站立不稳[酷似BPPV]

　　主观感觉障碍

　　睡眠、消化常有问题

　　注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显

　　焦虑内向人格，素质偏低，人多或公共场所表现明显

　　家庭成员过分关注，不惜代价

　　精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁

　　心因性头晕的鉴别诊断

　　良性发作性位置性眩晕

　　临床表现

　　头位变化时发作眩晕：“不堪回首”

　　发作时间特点：“以秒计算”

　　发作时眩晕，不发作时仍可头昏、头沉

　　生活当中：“望床兴叹”，“俯首帖耳”

　　自我好转性，亦可复发

　　无听力障碍、耳鸣及不稳感

　　无中枢症候，听力检查及温度试验正常

　　BPPV主要与心因性头晕中的恐惧性姿势性眩晕（PPV）相鉴别，PPV是由环境或社会应激诱发的姿势性头晕或波动性不稳，如过桥、下电梯、在密集人群中等。1986年由Brandt教授，后Staab教授改进定义，称之为慢性主观性头晕（CSD）。

　　PPV诊断标准

　　站立/行走时出现头晕或主管不稳，平衡试验（-）

　　波动性不稳数秒或数分钟，或短暂肢体错觉

　　感觉刺激或社会环境常为诱发因素

　　眩晕时或眩晕后伴有焦虑或植物神经症状

　　有强迫人格，情感不稳，轻度抑郁

　　多在长时间精神紧张、严重疾病、前庭疾病后发生

　　前庭性偏头痛临床表现

　　任何年龄可罹患，发病年龄较偏头痛晚；

　　反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐；

　　畏声/畏光/喜静/烦躁，

　　可有视物模糊，偏盲

　　少数短暂意识模糊

　　发作时间：持续1小时内（数十秒至数小时或数日），一般经过休息后或睡眠（次日）好转

　　无或有明显头痛，头位变化时头晕加重，无特定方向性

　　有或无偏头痛史

　　随年龄出现偏头痛形式的转变：

　　头晕/眩晕——偏头痛——头晕/眩晕

　　青少年——中青年——老年（更年期后）

　　前庭性偏头痛与心因性头晕之间存在关联，有时可在心因条件下诱发（有偏头痛史的心因性头晕占6%）。偏头痛频繁发生，导致患者心理改变造成焦虑、抑郁，因此有时需要进行精神状态评估。治疗方法包括偏头痛相关治疗、心理治疗、药物治疗（抗焦虑/抑郁）和对症治疗。

　　器质性疾病后头晕

　　可继发诸多器质性疾病之后，尤其是：1）外伤及严重疾病：头部外伤后、肿瘤；2）长期困扰患者的疾病/慢性病：神经变性病等；3）治疗后有遗留症状：卒中。原因可能与人格不健全有关。

　　一项慢性主观性头晕与焦虑和内向人格的研究发现，急性事件后发生主观性头晕的原因为精神心理因素使自身状态不能完全恢复至病前。焦虑抑郁及（或）内向特质的急性事件患者，易在事件后出现慢性心因性头晕。因此，研究得出结论，适应力强、开朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的比例少得多。

　　恶性头晕/眩晕

　　恶性眩晕通常是指危及生命或严重致残的眩晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等。

　　共同特点

　　中老年患者，急性起病；少数慢性起病，急性加重

　　以头晕/眩晕为主诉起病；可有系统性疾病史

　　可伴有后循环缺血的相关症候，如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等之一；

　　起病时行头颅CT/MRI，尤其是DWI均未发现梗死；

　　相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。