高胆固醇血症是心脏病和卒中的首要危险因素；然而，相比于体重、血糖等代谢指标，精神科患者血胆固醇异常的关注度却远远不足。有效治疗高胆固醇血症可显著降低这一群体的心血管事件风险，改善健康转归；与此同时，这些治疗的潜在副作用及药物相互作用同样值得关注。
一篇发表于11月CurrentPsychiatry的综述中，ErikR.Vanderlip教授结合病例，针对精神科患者高胆固醇血症的评估和治疗提出了建议。
病例
R先生，43岁，白人，单身，罹患分裂情感性障碍双相亚型、肥胖、高血压及慢性背痛。长期以来，患者每2周注射一次长效利培酮针剂（25mg/d），联用丙戊酸、赖诺普利和曲马多等，病情平稳。患者的体重指数为36.8kg/m2，血压148-93mmHg。每天吸烟2包。
非空腹实验室检查提示，糖化血红蛋白（HbA1c）5.9%，总胆固醇235mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）143mg/dL↑，高密度脂蛋白（HDL）35mg/dL↓，甘油三酯268mg/dL↑。患者既往无心脏病及卒中史。
通过使用在线10年心血管疾病（CVD）风险计算工具，R先生发生CVD事件的风险为13.8%，提示属于分类3（详见下文），需启用他汀干预。第二次门诊时，医生与其探讨减少饱和脂肪及胆固醇的摄入，多进食纤维素，定期锻炼，以及戒烟。患者开始服用普伐他汀10mg/d。
3个月后，R先生的总胆固醇水平下降至188mg/dL，较基线时下降20%；对他汀治疗的耐受性良好，普伐他汀遂加量至20mg/d，以实现总胆固醇30%的下降目标。第二个月，其总胆固醇下降至155mg/dL，加上成功减少了吸烟及油炸食品摄入量，R先生此时的CVD风险为6.7%，下降了50%以上。R先生接下来的目标是降低体重，完全戒烟，将10年CVD总体风险降低至5%以下。
讨论
精神疾病成年患者的心血管疾病（CVD）发病率及死亡率均相当可观，尤其是重性精神障碍（SMI），如精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍等。在可加以调控的CVD危险因素中，血脂异常是漏诊漏治率最高的。一项分析中，共病血脂异常的SMI成年患者中，有90%未接受任何相关治疗，在一定程度上导致死亡率远高于一般人群。
2013年，美国心脏病学院（ACC）及美国心脏协会（AHA）针对高胆固醇血症的指南进行了更新。本次更新删除了一些对筛查及诊断构成阻碍的因素，例如确定10年CVD风险及起始治疗不再要求空腹血脂指标。对于使用第二代抗精神病药的患者而言，专家总体推荐每年进行非空腹血脂检查。尽管研究显示40岁之前开展他汀治疗的获益相对较小，且可能并非一级预防所必须，但有效监测有助于调整治疗及推进生活方式的改善。
计算10年CVD风险所需要的临床指标包括：年龄、性别、种族、是否吸烟、HDL、总胆固醇、收缩压、是否接受了降压治疗、是否罹患糖尿病。目前已有在线工具计算这一风险，得分＞20%被视为超高风险人群，程度相当于已经罹患CVD或出现心血管事件发作。＜5%则被视为风险较低，此时使用他汀进行一级预防是没有适应证的。
饮食调整、生活方式改变（锻炼、戒烟）、药物治疗及换用代谢副作用较轻的药物可能有助于降低CVD高危患者的胆固醇水平。
他汀类药物
作为HMG-CoA还原酶抑制剂，视药物种类及剂量而定，他汀类药物一般可使总胆固醇及非HDL胆固醇水平下降30-50%。此外，他汀类药物的疗效并不等同，其中一些较另一些更为强效，如下图：
另外，使用他汀的情况有以下四种，大部分成年人落入了第4类，即10年CVD风险＞7.5%，需要一级预防。大部分专家认为，对于40-75岁成人而言，10年CVD风险＞10%提示需要在能耐受的情况下每天使用他汀类药物作为一级预防，而＜5%则无需使用他汀。
贝特类药物、烟酸、依折麦布及Ω-3脂肪酸曾被推荐用于降低甘油三酯或升高HDL水平，但对心血管疾病发病率及死亡率无显著收益。事实上，在他汀的基础上联用其他药物，以降低胆固醇水平至目标范围，目前并非临床中的标准做法，但有望成为将来的趋势。
精神科患者
病例组显示，他汀类药物与抑郁相关，但更大规模的研究并未确认这一相关性。近年出现的证据显示，使用他汀可能与2型糖尿病进展加速相关，但绝对风险很低，用药利大于弊，大部分专家仍推荐继续用药。一些他汀类药物，如辛伐他汀，可与某些常用精神科药物发生显著的相互作用，包括利培酮和喹硫平。普伐他汀通过肝和肾双重通路排泄，与常用精神科药物的相互作用也更少，但疗效较弱，或许不能提供足够的CVD获益。
他汀类药物的妊娠安全性分级为X，育龄期女性一般不应在缺少咨询的情况下使用。他汀类药物最值得注意的不良反应包括肌痛和痉挛，但总体上不严重。一旦遇到此类情况，则考虑检查激酶（CK）水平：
若CK超过正常上限10倍以上，则建议停用他汀；
若CK仅为轻度升高，则考虑降低他汀剂量，或换用效能较弱的他汀。
一般而言，洛伐他汀和普伐他汀的耐受性相对较好。他汀类药物可安全地用于存在肝脏问题的患者，包括丙型肝炎或酒精滥用，但仍推荐定期检测转氨酶。对于无肝脏疾病的一般人群，没有必要常规检测转氨酶。
无论是否使用他汀类药物，饮食及生活方式改变都是健康的基石，所有患者均应给予鼓励。大部分超重或肥胖患者均可从锻炼及饮食调整中获益，这些干预手段可降低胆固醇水平，但一个问题在于，很少有人能坚持足够长的时间，将这一收益转化为CVD风险的降低。单凭常规锻炼，胆固醇水平的下降幅度很少能＞10%。
SMI患者吸烟的比例显著高于一般人群。戒烟可以降低总胆固醇水平，在启动他汀治疗前即应尝试。很多患者会发现，如果成功戒烟，那么自己的10年CVD风险将下降至无需他汀出手的程度。
从代谢风险相对较高的药物（如奥氮平）转换为风险相对较低的药物（如齐拉西酮和阿立哌唑）有助于改善血脂指标。然而，临床医师必须充分权衡利弊，且需要知道，换药对脂质水平的影响也可能较为轻微（约10%）。
甘油三酯的角色
长期以来，甘油三酯高同样是治疗的直接靶点；然而研究显示，单纯治疗甘油三酯高并不能改善患者的CVD发病率及死亡率，导致目前针对血脂异常的重心逐渐转移至高胆固醇，包括LDL及非HDL的胆固醇。
然而，甘油三酯仍有其价值：若非空腹情况下的甘油三酯＞500mg/dL，则应在空腹状态下复查；若仍＞500mg/dL，则应警惕胰腺炎的风险，并可能需要启用贝特治疗。这种情况并不少见，可能需要请全科或内分泌科医师会诊。
结语
管理胆固醇水平是系统降低CVD风险的组成部分。对于成年人而言，他汀治疗几乎总有其适应证；但在75岁以后，由于后续预期寿命的问题，治疗的风险和获益关系发生了改变。其他降低CVD风险的组分还包括控制血压、戒烟、管理2型糖尿病及减重。建议追踪降低血脂水平的进度，目标为下降30-50%，一般为起始治疗3个月及1年后。
用于高胆固醇血症、对于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症等的患者。
健客价： ￥29高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合型高脂血症（相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀可与其他降脂疗法（如LDL血浆
健客价： ￥55对于原发性高胆固醇血症患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，可予辛伐他汀治疗。辛伐他汀不但可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。
健客价： ￥7对于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症的患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，辛伐他汀可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三脂。
健客价： ￥5.51．高胆固醇血症 对于原发性高胆固醇患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，可予辛伐他汀治疗，辛伐他汀不但可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三脂，而且可升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 (详见内包装说明书)
健客价： ￥151.高脂血症。1)对于原发必高胆固醇血症包括杂合子家族性高胆固醇血症高脂血症或混合性高酯血症的患者，当饮食控制及其它非药物治疗不理想时，结合饮食控制，本品可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂滑白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯，且可升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇高密度脂蛋白胆固醇的比率。2）对于纯合予家族性高胆固醇血症患者，结合饮食控制及非饮食疗法，本品可
健客价： ￥28原发性高胆固醇血症 本品作为饮食控制以外的辅助治疗,可单独或与HMG-CoA还原酶抑制（他汀类）联合应用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症，可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白B(Apo B)。 纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH） 本品与他汀类联合应用，可作为其他降脂治疗的辅助疗法（如LDL-C血浆分离置换法），或在其他降脂治疗无效时用于降
健客价： ￥118高胆固醇血症 对于原发性高胆固醇血症患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，可予辛伐他汀治疗。辛伐他汀不但可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯，而且可升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在高胆固醇血症与高甘油三酯血症并存而以高胆固醇血症为主的患者，辛伐他汀可降低胆固醇水平。 冠心病 对于冠心
健客价： ￥30高胆固醇血症 对于研发型高胆固醇血症患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，可予辛伐他汀治疗。辛伐他汀不但可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯，而且可升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在高胆固醇血症和高甘油三酯血症并存而以高胆固醇血症为主的患者，辛伐他汀可降低胆固醇水平。 冠心病 对于冠心病合并
健客价： ￥5原发性高胆固醇血症，纯合子家族性高胆固醇血症(HoFH)，纯合子谷甾醇血症(或植物甾醇血症)，详见说明书。
健客价： ￥45高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症。
健客价： ￥55本品可用于治疗高甘油三酯血症（Ⅳ型），高胆固醇血症（Ⅱa型）、高甘油三酯合并高胆固醇血症（Ⅱb型）。
健客价： ￥681.高胆固醇血症 (1)对于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症的患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，辛伐他汀可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和总胆固醇/高密度脂蛋白的比率。(2)对于纯合子家族性高胆固醇血症患者，当饮食控制及非饮食疗法不理想时，辛伐他汀可
健客价： ￥231.高胆固醇血症 饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时，可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。辛伐他汀同时可升高高密度脂蛋白胆固醇并因此降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在合并患高胆固醇血症和高甘油三酯血症的病人，且高胆固醇血症为主要异常时，降低升高的胆固醇水平。 2.冠心病的二级预防。对冠心病患者，辛伐他汀适用于
健客价： ￥6高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时，可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病、冠心病二级预防。
健客价： ￥16高胆固醇血症：对于原发性高胆固醇血症包括杂合子家族性高胆固醇血症、高脂血症或混合性高脂血症的患者，当饮食控制及其它非药物治疗不理想时，结合饮食控制，本品可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三酯，且可升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 冠心病：对于冠心病合并高胆固醇血症的患者，本品适用于： 降低死
健客价： ￥201.高脂血症： (1)对于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症的患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，辛伐他汀可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和总胆固醇/高密度脂蛋白的比率。 (2)对于纯合子家族性高胆固醇血症患者，当饮食控制及非饮食疗法不理想时，辛伐他汀可用
健客价： ￥201.高脂血症 （1）对于原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症的患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，辛伐他汀可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和总胆固醇/高密度脂蛋白的比率。 （2）对于纯合子家族性高胆固醇血症患者，当饮食控制及非饮食疗法不理想时，辛伐他汀可
健客价： ￥19本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（IIb型）。 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。
健客价： ￥47高胆固醇血症 对于原发性高胆固醇血症患者，当饮食控制及其它药物治疗不理想时，可予辛伐他汀治疗。降低冠心病死亡及非致死性心肌梗塞的危险性。
健客价： ￥35本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（IIb型）。 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。
健客价： ￥271.高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时，可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。2.冠心病、冠心病二级预防。
健客价： ￥221.高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时，可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。2.冠心病、冠心病二级预防。
健客价： ￥40用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心病和脑中风的防治。
健客价： ￥50
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