甲状腺结节的诊断和治疗

甲状腺结节的诊断和治疗

流行病学

通过体检发现（颈部触诊）的甲状腺结节，在碘充足人群中的发现率约为5%，不同年龄和性别会有所差异。但是临床中会遇到更高比例的隐匿性甲状腺结节的患者，可高达68%。这些偶然发现的无症状结节，通常很小，很多是在做与甲状腺无关的影像学检查中被发现。甲状腺结节的患病率和多结节率随着年龄和BMI增加而增加，女性更为常见。

临床评估

大多数患者无症状。甲状腺结节或甲状腺肿大的症状有：喉部异物感；吞咽困难；呼吸困难；发音困难或声音嘶哑；疼痛（由于结节急剧增大造成）。甲状腺结节是否导致症状取决于其大小和位置。尤其是，当结节超过3cm以及靠近气管时，更容易出现异物感。67%的甲减或甲状腺结节的患者会主诉吞咽问题。

甲状腺结节的体格检查应包括：检查可见肿块，触诊甲状腺和颈部淋巴结。质硬、固定、粗糙或快速增长的肿块，需要及时评估。由于许多甲状腺结节太小或位于腺体后部而无法被触及，所以很多患者的体格检查通常未发现异常。

体检发现甲状腺结节，接下来该怎么办？

甲状腺结节很少会引起不适感，所以大部分甲状腺结节都是在体检时医生查体摸出，或被甲状腺B超发现；少部分是因为肿大明显引起外观改变而被患者或家人发现，进一步通过B超证实。

不少人发现甲状腺结节后都有点担忧，怕是癌症，怕要手术。但事实上95%的甲状腺结节都是良性的。

所以大部分甲状腺结节并不需要手术治疗，只需密切观察随访。

发现甲状腺结节后，下一步应该做些什么呢？

1.尽早就诊

发现甲状腺结节后，都要去专科（如内分泌科或甲状腺外科）就诊。

医生会根据情况建议抽血化验甲状腺功能及相关指标；如果体检的B超做得比较简单，可能还要请有经验的超声科医生再做一次B超。

2.判断良恶性

通过详细询问病史、仔细阅读B超报告单，医生通常能初步判断出结节的良恶性。

有下列病史的人，需要警惕恶性结节：

儿童期有过颈部放射性照射史；或者头颈部曾经接受过较大剂量的放射线；

直系亲属中有人患甲状腺癌；

单发质硬结节；

多年的甲状腺结节在短期内迅速增大；

伴有声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等症状。

B超有下列表现的人，需要警惕恶性结节：

实性低回声结节；

结节边界模糊，形态不规则，和（或）向周围浸润；

结节纵横比大于1；

结节内有微钙化，沙粒样；

结节内部有明显血流信号；

结节的弹性评分较高，常大于或等于4分；

结节的TI-BADS分级较高达4a及以上；

结节同侧中央区有淋巴结异常或伴有侧颈区淋巴结异常。

如果病情比较复杂，无法初步判断结节是不是恶性，还可以借助甲状腺细针穿刺细胞学检查来明确诊断。

3.判断是否需要治疗

如果甲状腺结节是恶性的，或结节比较大产生了压迫症状，或甲状腺功能有异常，就需要进一步治疗。

单纯的良性甲状腺结节只要定期复查随诊即可。

良性甲状腺结节的非手术处理

检查发现的甲状腺结节，大多数是无临床显著意义的，即没有提示恶性肿瘤的超声特征，或者细胞学检查结果为良性。在连续对2000个至少1cm结节的分析中发现，58%超声检查良性或低度可疑。

一项5年的前瞻性研究中，992名患者基于超声和细胞学检查，确定1597个良性甲状腺结节，结果发现大多数（约85%）根本没有增大。增大的结节也表现出缓慢和稳定的增长，5年平均最大直径增加了约5mm。多因素logistic回归显示，结节增长与存在多个结节、结节较大以及年龄更小存在相关性。更加重要的是，5年随访期内，只有非常少的结节（0.3%）被发现癌变。

基于超声表现预测的恶性肿瘤风险，不仅指导细针穿刺活检(FNAB)的初始指征，还指导随访，详见图1。

整体而言，活检细胞学检查的假阴性率很低（<3%），不过，细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，仍需要在12个月内再次活检。对于这部分亚组患者，细胞学结果的假阴性率较高，在对1343个细胞学检查为良性结节的分析中，研究者发现如果超声表现可疑，恶性率可达20%，而如果超声检查也显示正常，恶性率只有0.6%。

超声和细胞学检查结果均显示为良性的结节，如果要再次进行评估，应该至少间隔24个月，因为间隔时间短的超声不太可能提供更多信息。根据目前的指南，对低度至中度恶性风险的结节进行超声监测，应该间隔12到24个月，不过有些证据表明这个间隔时间延长，也是安全的。如果超声检查发现结节增长，或者出现了新的可疑特征，应该考虑再次活检。临床上有意义的最小变化是至少2个直径增加20%，最小增加2mm，相当于结节体积增加超过50%。

两次细胞学检查结果均阴性，无论超声表现如何，恶性肿瘤的风险基本接近零。对于这类患者，可能应该停止继续随访，旨在评估结节增长的监测策略可能只针对更容易导致压迫症状的较大结节。

甲状腺结节的手术处理

甲状腺叶切除术可切除肿瘤，提供组织学诊断，而且并发症风险较低。全甲状腺切除术的风险包括喉返神经损伤（发生率2.5％，双侧发生很少），低钙血症（8.1％）和出血。然而，在某些情况下，在甲状腺叶切除术后仍需要后续手术（即切除残余甲状腺组织）。存在大的双侧甲状腺结节，或者其他甲状腺疾病（例如Graves病）的情况下，倾向于进行全甲状腺切除术。

细胞学检查结果可疑或为恶性结节的患者（即Bethesda分类5和6）通常应进行手术。对于小的甲状腺内癌（＜1cm）可不手术，进行积极的超声监测。对于Bethesda分类为5或6的较小肿瘤（＜4cm），甲状腺叶切除或全甲状腺切除都是可接受的方法，而对于较大的肿瘤（＞4cm），临床或影像学证据显示有严重的甲状旁腺扩张，淋巴结或远处转移，或两者均有，首选手术方式为全甲状腺切除术。而针对意义不明确的结节（即Bethesda分类3和4），首选甲状腺叶切除。

当临床、细胞学检查或超声检查结果不一致时，建议进行多学科讨论。对于细胞学结果良性的大结节（＞4cm），如果认为存在恶性可能，当存在新的可疑超声特征（不论细胞学检查结果如何）或有压迫症状时，应考虑手术。

其他治疗

最近，影像学引导的微创技术（经皮乙醇消融，射频，激光，微波消融，高强度聚焦超声）出现，被用于考虑治疗有临床意义的良性甲状腺结节。有功能亢进结节的患者，生化检查显示甲亢，应考虑放射性碘治疗，但对于大结节(＞4cm)，手术也是合理的方法。