T4期分化型甲状腺癌诊治策略及其难点

摘要

T4期分化型甲状腺癌属于晚期甲状腺肿瘤。但其发展缓慢，生物学特性呈“惰性”。因此，其有别于其他晚期恶性肿瘤。如果采取恰当的治疗方法，仍可延长病人生命并改善其生活质量，部分病人甚至可以治愈。因此，明确诊断很重要。对于没有广泛转移的T4期分化型甲状腺癌病人，建议采取积极的手术治疗，包括保守性和根治性手术。保守性手术基本保留了组织器官结构和功能的完整性，但有肿瘤残留风险；根治性手术可以彻底治愈，但存在术后致残可能，且手术并发症发生率较高，影响病人生活质量。对于有广泛转移的T4期分化型甲状腺癌病人，必要时须行姑息性手术，术后辅以综合治疗，也可有效缓解症状和延长存活期。

分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，占甲状腺癌90%以上。有6%～13%的晚期分化型甲状腺癌可以直接或通过转移的淋巴结侵犯其相邻组织，以乳头状癌常见，特别是其中某些分化差的亚型，如柱状细胞型和岛状细胞型。根据TMN分期，如肿瘤穿破甲状腺被膜并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或神经，则为T4a期，如肿瘤侵犯椎前筋膜、颈动脉或纵隔内结构，则为T4b期。局部组织浸润比例依次为颈前带状肌53%，喉返神经47%，气管37%，颈部大血管和迷走神经30%，食管21%，喉12%。

分化型甲状腺癌有别于其他恶性肿瘤，其发展缓慢，生物学呈“惰性”，即使发展到T4期，如果采取恰当的治疗，仍可延长病人的生命并改善其生活质量，部分病人甚至可治愈。因此，如何采取合理的诊治策略是成功治疗的关键。本文就其中难点进行阐述，以期对临床工作有帮助。

1、尽量明确诊断

临床医生不要误以为甲状腺癌都是早期的，在未明确诊断前就仓促手术。这样会造成术前准备不足，术中措手不及，给病人带来不必要的痛苦和再次手术风险。以颈部肿块来就诊的病人，如果扪及肿块质硬固定，根据解剖位置考虑甲状腺来源时，更要考虑肿瘤是否已侵及周围组织。肿瘤侵犯一侧喉返神经或喉内受压，可出现声音嘶哑或喘鸣；侵犯双侧喉返神经或压迫气管，可出现呼吸困难；侵犯气管腔可出现咯血；侵犯食管或下咽可出现进食困难或咽下异物感。如病人就诊时已出现上述症状，则要高度警惕肿瘤已发展到T4期。B超可明确肿瘤来源于甲状腺，并初步判断肿瘤的性质、大小和位置；在B超定位下行肿瘤穿刺活检可明确诊断。薄层增强CT或MRI非常重要，可判断喉及气管、食管、颈动脉和上纵隔是否受侵及其范围。如发现气管腔变形、甲状腺气管、食管间隙模糊、气管软骨边缘模糊、气管腔内强化影和气管壁呈锯齿样，则可确定气管和食管受侵。声音嘶哑者，纤维喉镜可了解声带是否有麻痹，有时在声门下区或气管上部可见向管腔内突入的肿块。咯血者，纤维支气管镜可了解气管腔内黏膜的情况，如腔内黏膜已呈结节状或有破溃，则可肯定有腔内侵犯，并可同时活检。吞咽困难者，食管镜可发现上段食管受腔外肿块压迫狭窄、梗阻，局部黏膜表面有溃疡，并可取活检。颈动脉受累者可通过CT或MRT判断其是被粘连推移还是被浸润包裹。

通过临床表现，体格和以上辅助检查，一般甲状腺癌是否已发展到T4期都可以明确判断，这也为后续制定合理的治疗方案提供了基础。

2、对不伴有广泛转移的T4期甲状腺癌力争积极手术

目前认为，T4期分化型甲状腺癌只要没有广泛转移，在可能的情况下，应当争取积极手术，切除肿瘤组织，切勿放弃手术。积极手术分为保守性和根治性手术两种。

术中发现肿瘤仅表浅侵犯神经、喉和（或）气管、食管及颈动脉时，建议采取保守性“剔除”手术，将肉眼可见的肿瘤从上述组织表面剔除，必要时可同时切除部分上呼吸道、消化道外壁层，基本保留组织器官结构和功能的完整，力争做到无肉眼可见的病变残留，术后病检切缘阴性。保守性手术时，对于原发的甲状腺病灶建议尽量全切或近全切除，并清扫相应淋巴结，为术后进行放射性核素治疗创造条件。文献报道，表浅侵犯的T4期分化型甲状腺癌采取保守性手术仍可取得相当满意的效果，5年存活率可达77%～89%。

术中发现肿瘤完全侵犯肌肉、神经、喉和（或）气管、食管时，应采取根治性手术。颈前肌肉一并切除，一般不会对颈部活动有影响。肿瘤侵犯一侧喉返神经且一侧声带已麻痹，在保证对侧喉返神经完好的基础上，可以一并切除受累侧神经；肿瘤侵犯双侧喉返神经且双侧声带已麻痹，如无法保留只能一并切除。若神经缺损不大，可以尝试充分游离颈段喉返神经行端端吻合；若缺损较大，可以尝试颈袢-喉返神经吻合术等。多数病人术后需气管造口，后期可通过激光辅助一侧声带黏膜下切除术改善呼吸，拔除气管套管。迷走神经受侵可切除后采取直接缝合或耳大神经桥接的方式修复，可取得一定的功能恢复效果；也有作者发现切除一侧迷走神经后对心率、血压及消化道的影响不明显。肿瘤侵犯喉腔和（或）气管腔时，须行喉和（或）气管切除及呼吸道重建、上纵隔气管造口术。

术式有：

（1）气管窗状切除造口，适用于病变范围较小者，经修复后对发音、呼吸没有影响。

（2）气管袖状切除后端端吻合，适用于气管软骨环受侵超过中线者。

（3）气管、喉联合切除，适用于病变广泛侵及喉、气管者，须行半喉、全喉及气管切除，低位气管造口；此术式并发症发生率较高，主要为吻合口狭窄、吞咽困难、伤口感染等。同时，喉和气管切除后会对发音和呼吸功能造成影响，生活质量下降。

术中发现食管肌层受侵但未达到黏膜下层者，可局部切除受累肌层拉拢缝合。食管全层受侵者，切除后可用带蒂肌皮瓣、胃上提代食管重建颈段食管。食管受侵＞3/4周，长＞8cm者，可用游离空肠段或结肠与颈部相应血管吻合后修复缺损的食管，但术后胃坏死和吻合口瘘发生率高。对于包绕侵犯颈动脉者，因颈动脉手术常有严重的并发症和较高的病死率，至今仍存在较大争议。如果能完整切除颈部病变，具有血管重建技术，也可以考虑作颈总动脉节段切除重建，或楔形切除后修补，手术的首要任务是预防颈动脉累及段的感染和保证切口的一期愈合。对于侵犯上纵隔者，由于颈根部和上纵隔解剖复杂，手术中易损伤众多的神经血管，术后并发症发生率和病死率较高。因此，必须严格掌握手术指征，术前准确评估并制订手术方案，做好充分术前检查，对上纵隔及颈根部作详细影像学检查，了解肿瘤侵犯上纵隔情况及与大血管关系。并请相关科室协助手术。当上纵隔大血管明显受侵及上纵隔广泛侵犯则为禁忌征。

此外，上纵隔手术可能需劈开胸骨，切除部分胸骨柄和锁骨及肋软骨，破坏胸廓完整性，创伤较大，术后也易出现纵隔感染。

虽然根治性手术可以彻底治愈，但有致残可能，且手术并发症较高，影响病人生活质量；而保守性手术虽有肿瘤残留风险，但术后病人呼吸、发音和吞咽的功能得以保留，生活质量可以提高。多个研究表明，保守和根治性手术在存活率上差异无统计学意义，同时保守性手术的复发率也较低。因此，也有学者建议牺牲生活质量的根治性手术多不作为初次治疗的选择。对局部侵犯喉气管病变者可采用保守性手术，只有对广泛病变和复发者才考虑根治性手术。

3、对广泛转移的T4期分化型甲状腺癌必要时行姑息性手术

对于已有远处转移或肿瘤广泛侵犯椎前筋膜、颈动脉和上纵隔无法积极手术的T4期分化型甲状腺癌者，听任肿瘤发展最终会因血管压迫和呼吸道、消化道梗阻或出血导致死亡。因此，必要时须行姑息性减瘤术及气管切开和胃造口术以减轻压迫，解除呼吸困难和改善营养状况。术后辅以放疗和左甲状腺素抑制治疗可有效缓解症状和延长生存期，病人常可带瘤生存。由于分化型甲状腺癌多数对放疗不敏感，目前局部125I粒子植入作为一种综合治疗肿瘤的新手段，具有疗效确切、并发症少、创伤小的优点，为晚期不可切除的分化型甲状腺癌者带来了希望，值得临床推广。