妊娠期遇上甲亢、甲减这些甲状腺疾病怎么办？

2018-06-27 来源：一附院内分泌科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：甲状腺激素对胎儿的发育起着重要作用。14周前的胎儿发育所需的甲状腺激素完全依赖母亲提供，这段时间是胎儿大脑发育、神经生长的重要阶段。

因为甲状腺激素对胎儿发育极为重要，对于患有甲减或甲亢的女性患者而言，怎样才能顺利怀孕并生育出健康的宝宝是心头的一件大事。其实，只要病情控制得好，并且调理得当，甲减甲亢患者也是可以孕育出健康宝宝的。

甲状腺激素对胎儿的发育起着重要作用。14周前的胎儿发育所需的甲状腺激素完全依赖母亲提供，这段时间是胎儿大脑发育、神经生长的重要阶段。之后虽然胎儿可以自己产生一些甲状腺激素，但不能满足发育的全部需要，不足的部分依然需要母亲提供。因此母亲需要保证自身稳定的甲状腺激素水平以确保胎儿的正常发育。

1、孕前，先纠正甲亢、甲减

甲亢患者

怀孕期间由于内分泌环境变化，孕妇的代谢增加，循环加快，加大了心脏的负荷。如果再加上甲亢引起的高代谢变化，孕妇很容易发生血压升高、水肿、心衰等症状。同时由于甲亢高代谢作用，胎儿获得的营养比例更少，会直接影响胎儿的健康。

甲减患者

而甲减患者由于甲状腺水平、代谢水平低于正常，无法满足胎儿的需要，因此胎儿往往发育不良，尤其是脑部以及神经发育不全，即便顺利出生，今后的体格与智力发育也往往落后于同龄人。因此最好从怀孕前就纠正甲减。

2、病情控制得当，分娩与健康孕妇无异

甲亢患者

1.怀孕

从保护母亲和婴儿的健康角度出发，建议甲亢患者在甲亢得到控制后再怀孕。

已经怀孕的甲亢患者，或者怀孕后出现甲亢的孕妇应该明确病因，定期产检并在医生的指导下决定要不要继续妊娠，如何治疗。如果控制得当，合并甲亢的孕妇在怀孕期间与健康孕妇没有任何差别。

2.分娩

分娩时也应该和健康孕妇一样，优先选择经阴道分娩。多数合并甲亢的孕妇都能够顺利分娩，但少数由于甲亢的影响，在分娩时心脏负荷过大引起心功能不全的情况下应该考虑剖宫产。当然，其他需要剖宫产的情况也会出现在合并甲亢的孕妇身上，但是可能性不会比健康产妇高。

甲减患者

1.怀孕

妊娠合并甲减的孕妇多通过口服甲状腺激素制剂替代治疗来保证自身和胎儿的需要，具体剂量和用法应该由医生指导。甲状腺激素制剂对胎儿没有不良影响，相反由于甲状腺激素对胎儿早期神经发育的重要性，补充激素治疗应该越早越好。这类患者在怀孕期间还要注意防止贫血，高蛋白、高热量、高营养饮食，定期做产前检查，监测体内的激素水平以及胎儿生长情况。由于代谢率低于正常人，激素水平较低等因素，甲减患者发生过期妊娠的可能性比较大，这个时候应该及时就诊，判断胎儿发育情况，准备足月引产。

2.分娩

分娩时和正常产妇一样注意补充能量，当妊娠时间过长导致胎儿过大，或者甲减导致乏力时可能需要剖宫产。但只要怀孕期间控制得当，绝大部分合并甲减的患者能够顺利经阴道分娩产出健康宝宝。

【链接】

妊娠患者是一类特殊人群，在这一特殊人群中，妊娠期亚临床甲减患病率达5.4%-13.5%，妊娠期临床甲减为0.3-0.5%。亚临床甲减指孕妇血清促甲状腺激素（TSH）水平在孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。临床甲减的定义为TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，并且游离甲状腺激素（FT4）低于妊娠参考值下限，或者TSH高于10mIU/L，无论FT4是否降低。

妊娠遇上甲减时对母婴的危害

甲状腺激素对胎儿的发育、特别是神经系统的发育至关重要。孕早期的胎儿自身无法合成甲状腺激素，须依赖母体提供。无论是甲状腺功能减退症（甲减）、还是甲状腺功能亢进症（甲亢），都会增加妊娠的不良结局发生率。孕期未经治疗的临床及亚临床甲减均会损害胎儿的神经和智力发育，增加胎儿死亡、流产和畸形等的发生率。

妊娠遇上甲减时正确的治疗及随访方案

一旦“准妈妈”碰到了甲减，需立即给予足量的左甲状腺激素（加衡、优甲乐等）代治疗，治疗前需跟“准妈妈”们强调的是左甲状腺激素片（加衡、优甲乐等）适应于先天性甲状腺功能减退症与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期治疗，对母体及婴儿均无副作用。对于临床甲减，目标替代剂量应为2.0-2.4ug/kg/d。并且主张一开始即给予此目标剂量，指南推荐的起始剂量为50-100ug/d,对于孕期即有甲减的患者，左甲状腺激素片（加衡、优甲乐等）应增加大约25-30%。服用左甲状腺激素片（加衡、优甲乐等）时选择早期前60min或者晚餐后至少3h,与钙片、补铁药、胃药、牛奶、豆制品等间隔至少4h。

亚临床甲减“准妈妈”，当TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，给予左甲状腺激素片（加衡、优甲乐等）50ug/d，TSH>8mIU/L时给予75ug/d，TSH>10mIU/L时给予100ug/d。治疗过程中，最初每2周监测一次甲状腺功能，当“准妈妈”TSH水平达标后改为每4周监测一次，26-32w期间至少监测一次，产后对于亚临床甲减患者停用左甲状腺激素片（加衡、优甲乐等），孕前有甲减并已开始左甲状腺激素片（加衡、优甲乐等）治疗的“准妈妈”将剂量恢复至孕期水平，并于产后6周复查甲状腺功能。最后，值得提到的是TSH水平达标指孕早期TSH<2.5mIU/L,中晚期TSH<3mIU/L这个标准。

妊娠遇上甲减时注意事项

很多“准妈妈”甲状腺功能经常会有这样两种情况：一种是，FT4及TSH均在妊娠特异范围，而甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）很高，甚至高的测不出结果，这让“准妈妈”们异常担心。此时，“准妈妈”只需忌碘饮食，4-6w监测一次甲状腺功能，26-32w至少监测一次。当TSH超过妊娠特异范围，再给予治疗。单纯TPOAb对母婴均没有影响。另外一种是只有FT4降低，一半不常规推荐左甲状腺激素片（加衡、优甲乐等）治疗，12W以前可考虑补充，12W以上可以补充含碘维生素，如马特钠（含150ug碘）。

【链接】

9项原则，掌握甲亢患者妊娠、哺乳要点！

孕妇甲亢是指在怀孕期间同时合并有甲亢，先有甲亢以后再怀孕者远比在怀孕期间新发甲亢者多见，那么甲亢孕妇治疗时有哪些注意事项呢？

1.在甲亢没控制好之前尽量不要怀孕，否则对母婴双方都不利，很容易发生流产、死胎、胎儿宫内生长迟缓、早产、先兆子痫，甚至可能诱发甲亢危象，进而威胁患者生命。

2.患者在妊娠期间发生甲亢，若选择继续妊娠，应首选抗甲状腺药物治疗，药物首选丙基硫氧嘧啶，因为丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于他巴唑（仅为他巴唑的1/4）。

另外，他巴唑所致的皮肤发育不全较丙基硫氧嘧啶多见，所以，妊娠期甲亢宜首选丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作为备选的二线药物。

3.使用抗甲状腺药物治疗时，宜选择最小的有效剂量，使甲状腺功能维持在正常偏高的水平，以免引起母婴甲状腺功能减退，影响胎儿的智力发育，发生呆小病（即“克汀病”）。

4.如果抗甲状腺药物疗效不佳，或患者对抗甲状腺药物过敏，或者患者甲状腺显著肿大，需要大剂量抗甲状腺药物才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。

手术时机一般选择在妊娠中期（即怀孕4～6个月期间），且术前甲亢病情需得以控制。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。

5.妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗。

因为胎儿对放射线较敏感，放射性核素可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，对胎儿的甲状腺造成损伤，导致胎儿甲减。

育龄妇女在行131I治疗前要首先确定未孕。如果患者此前接受过131碘治疗，则在治疗后的半年内应当避孕。

6.治疗孕妇甲亢时一般不宜加用甲状腺素片治疗。

因为左旋甲状腺素（L-T4）几乎不能通过胎盘，对预防胎儿甲减没有意义，而且应用L-T4后，势必造成抗甲状腺药物的用量增加，因而不宜合用L-T4。

7.孕妇原则上不宜用心得安作为辅助治疗，因其可导致自发性流产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿心动过缓及早产等。

8.为避免抗甲状腺药物经乳汁影响婴儿甲状腺功能，以往一般主张产后需继续服用抗甲状腺药物的妇女最好采取人工喂养。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300mg/日或MMI＜2mg/日）的抗甲状腺药物（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。

但为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。

9.甲亢孕妇的病情控制应适度，以防导致母婴甲减。

在治疗期间最好每月测一次甲状腺功能，要求把FT4控制在正常值的上1/3水平，这个范围对于母婴均较为合适。

注意：FT4改善一般需4周，TSH改善则需6～8周，在时间明显落后于甲状腺激素，因此，宜选择FT4作为孕期调整用药的观察指标。

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