遇到儿童甲状腺功能异常，应该如何处理？

引言

新生儿出生后筛查甲状腺功能异常后，是否需要立即启动甲状腺激素替代治疗，这个看似简单的问题，但临床上遇到实际病例，也许并不那么简单。

2017年12月28日，一个新生儿在妇产科出生，出生后因为「反应欠佳7小时、呕吐1次」被收治儿科病房。次日常规查甲状腺功能发现，促甲状腺激素（TSH）21.15μU/ml，FT430.18pmol/L，遂给予左甲状腺素（优甲乐）50μg治疗。出院前一天（2018年1月4日），复查甲状腺功能发现TSH0.663μU/ml，血清游离甲状腺素（FT4）39.67pmol/L。出院时，医师叮嘱「出院后服用优甲乐50μg/天，2周后复查甲状腺功能」。2月1日后到外院复查甲状腺功能显示，TSH0.831μU/ml，FT433.34pmol/L，FT36.77pmol/L。

“那么，遇到这样的患者，我们该如何看待患儿目前的甲状腺功能？回顾最初的诊治，此位患儿是否为甲状腺功能减退，目前是否应该停用左甲状腺素？”

其实要回答这些问题，首先需读懂这一系列新生儿甲状腺功能检查化验单。归根结底，关键是理解新生儿甲状腺功能变化的生理特点。

新生儿的甲状腺功能在分娩前后会发生剧烈的变化。出生前，由于胎儿甲状腺逐渐发育，甲状腺激素水平逐渐增高。分娩时，胎儿离开子宫，受到外界寒冷等刺激，TSH首先急剧变化，在分娩后2～4小时内达到高峰，可达70～100μU/ml，随后在48小时内降低到初始水平。与此同时，血清T3、T4和甲状腺球蛋白水平在出生后数小时内迅速上升，出生后24小内处于甲状腺功能上调状态，至产后36～48小时达到最高，随即逐步降低。此外，新生儿的T3、T4水平一般高于正常成人，而TSH水平可在2周后降至与成人相近。

值得注意的是，但有少数新生儿出生后，T3水平一直超过正常值上限，但T4水平处于下限甚至较低，要考虑为人体极度代偿。出生后新生儿体内T3的迅速增高，既由于TSH的刺激，也因为体内脱碘酶活性较高有关，将T4转为T3增多。

临床医师要注意早产儿的甲状腺功能与正常新生儿有差异。由于早产，新生儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴尚未发育成熟，出生后的TSH高峰便显著衰减，继而T4、T3的水平也相应降低。

基于新生儿甲状腺功能变化的生理特点，国内多个指南均一致认为，新生儿出生48小时后检查甲状腺功能，发现异常后应尽快复查以明确是否有甲状腺功能减退。

2012年，中华内分泌学会推出的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出，新生儿出生后48小时至7天之内要查足跟血筛查甲状腺功能减退，筛查阳性者立即复查血清TSH、血清总甲状腺素（TT4）。一经确诊应尽快开始选用L-T4治疗，在1～2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平。2～4周血清TSH恢复至正常水平。

美国甲状腺学会（ATA）2017年的《妊娠期甲状腺疾病的诊断和管理》对此部分似乎语焉不详，只是笼统提到，应该在产后2～5天筛查甲状腺功能，对于诊断为先天性甲减的患儿应立即启动L-T4治疗，一旦治疗，一般维持3年，但其他资料不详细。

近1年的几篇综述都提到，对于初筛发现异常，建议24小时进行确诊检查。如果TSH大于40μU/ml，立即治疗；TSH大于20μU/ml或FT4水平低，也应立即治疗；TSH在5～20μU/ml之间、FT4正常，密切观察甲状腺功能，通常1～2周复查甲状腺功能，如果TSH升高或FT4低于正常，可以启动治疗。

基于上述内容，我们再回顾此患儿的病情。

患儿的甲状腺功能是出生后第二天清晨采血检查，即在24～48小时内抽血做的检查。TSH的增高可能有生理高峰。此时，发现甲状腺功能异常，应该可以重新复查甲状腺功能，根据最新的甲状腺功能选择是否替代治疗。另外，目前应停用左甲状腺素，并且动态观察甲状腺功能，以判明是否存在甲减和决定是否继续治疗。

【链接】

儿童Graves病指南发布，果断收藏！

自日本甲状腺学会（JTA）于2008年发布《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》至今，已历十年。

期间，儿童Graves病治疗领域涌现出很多新证据、新观点，例如：原则上不再推荐使用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗儿童Graves病、儿童不再是同位素碘治疗绝对禁忌症等等。

为此，JTA于近日对原指南进行了更新和修订，来看看小编的总结吧！

一、Graves病的定义

1.Graves病是一种自身免疫性疾病，促甲状腺素受体抗体（TRAb）刺激促甲状腺激素（TSH）受体，导致甲状腺激素生成和分泌增加，引起毒性弥漫性甲状腺肿。（强烈推荐/共识）

2.甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加；甲状腺激素过多而无生成增多，称为甲状腺毒症。（强烈推荐/共识）

二、Graves病的诊断

1.Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》（2013JTA）（强烈推荐/共识）：

1）临床症状

甲状腺毒症表现，包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗；

甲状腺弥漫性肿大；

突眼和／或特征性眼病。

2）实验室指标

血清游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；

TSH抑制：＜0.1μU/mL；

抗TSH受体抗体阳性，包括TRAb、TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲状腺刺激抗体（TSAb）；

甲状腺摄碘率升高。

2.Graves病的严重度评估应基于以下标准（强烈推荐/低级证据）：

1）甲状腺毒症表现（甲状腺肿大）的临床评估；

2）治疗前血清FT4水平：重度≥7ng/dL，中度5-7ng/dL，轻度＜5ng/dL

（FT4水平可能受检测试剂盒影响，上述标准仅供参考）；

3）超声检查结果。

三、Graves病的起始治疗

1.如果Graves病患者未曾接受治疗，在起始治疗前，应向患者详细解释各种治疗方案（抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗）的优缺点、适应症和禁忌症，并取得患者及家属的同意。（强烈推荐/共识）

2.抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是：与成人相比，儿童缓解率较低，用药持续时间更长，药物副作用发生率较高。（强烈推荐/共识）

3.手术治疗疗效可靠、疗程短，但手术属于侵入性操作。为了预防复发，需进行甲状腺全切或近全切，以减少剩余甲状腺组织，术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。（强烈推荐/共识）

4.131I治疗是一种安全可靠的治疗方法，但甲减发生风险较高，辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加，18岁以下患儿应慎用131I治疗。（强烈推荐/共识）

5.抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。（强烈推荐/共识）

四、儿童Graves病的药物治疗

1.通常情况下，建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。（强烈推荐/共识）

2.抗甲状腺药物有两种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病，应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用，经同意后谨慎用药。（强烈推荐/中级证据）

3.MMI的起始剂量是0.2-0.5mg/kg/d、每日一次（QD）或两次（BID）；PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平，通常使用成人剂量（MMI15mg/d，PTU300mg/d）。对于严重甲亢，可使用两倍最大剂量。（强烈推荐/中级证据）

4.对于重度甲状腺素毒症患者，建议同时使用β受体阻滞剂。（一般建议/共识）

5.起始治疗后，建议每隔2-3周监测不良药物反应，并至少持续2-3月。除复查甲功外，还应进行血液和尿液检查。（强烈推荐/中级证据）

五、抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程

1.血清FT4和FT3水平正常后，可减少抗甲状腺药物剂量。（强烈推荐/共识）

2.通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定，药物维持剂量的范围是隔天5mg至每天5mg。（强烈推荐/低级证据）

3.每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU，还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体（MPO-ANCA），以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。（强烈推荐/中级证据）

4.为了维持甲功稳定，可以联用小剂量MMI和左甲状腺素（LT4）。（一般建议/共识）

5.建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月，以降低甲亢复发风险。（一般建议/低级证据）

6.长期持续抗甲状腺药物治疗（5-10年），病情可能完全缓解。（一般建议/中级证据）

六、抗甲状腺药物的副作用

1.如果出现轻微药物不良反应，如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等，可以继续用药；如果症状持续无改善，应更换为另一种药物。（一般建议/共识）

2.一旦发生严重药物不良反应，如粒细胞缺乏症、严重肝病、MPO-ANCA相关性血管炎综合征等，必须立即停药，使用无机碘制剂防止甲功恶化，改为手术或放射性碘治疗甲亢。（强烈推荐/低级证据）

3.有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关，如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI。（强烈推荐/中级证据）

七、抗甲状腺药物的停药指征

1.在药物持续治疗期间，如果抗甲状腺药物的维持剂量（MMI隔天5mg至每天5mg）能够维持甲状腺功能正常，可以考虑停药。（一般建议/低级证据）

2.如果甲状腺肿减小，且TRAb维持转阴，说明病情已缓解。（一般建议/低级证据）

3.持续使用抗甲状腺药物（隔天1片）超过6个月，如果甲功正常，可予停药。（一般建议/共识）

4.患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗（如准备入学考试）。（一般建议/共识）（强烈推荐/共识）

5.多数甲亢复发出现在停药1年内，少数也有可能在停药1年以后复发，因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。（强烈推荐/共识）

八、Graves病的手术治疗

1.甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。（一般建议/高级证据）

2.手术适应症包括：1）病情复杂的甲状腺癌；2）由于药物不良反应，无法使用抗甲状腺药物，且不接受131I治疗；3）存在甲状腺肿大，且经抗甲状腺药物治疗无缓解；4）患者服药依从性差，甲功不稳定；5）患者希望病情尽快缓解，重返社会生活。（强烈推荐/共识）

3.手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。（强烈推荐/中级证据）

4.尽可能实施甲状腺全切除或近全切术，减少残存甲状腺组织。（强烈推荐/中级证据）

5.儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。（强烈推荐/低级证据）

6.由于甲状腺切除术后甲功减退，患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。（强烈推荐/中级证据）

九、Graves病的131I治疗

1.131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建议/中级证据）

2.18岁以下患者慎用131I治疗，5岁以下儿童禁止使用。（强烈推荐/低级证据）

3.应由经验丰富的专家实施同位素治疗。（强烈推荐/低级证据）

4.在进行131I治疗前，应向患者充分解释治疗注意事项，并取得同意。（强烈推荐/共识）

5.在131I治疗前，先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。（强烈推荐/低级证据）

6.为确保单131I治疗成功，建议给予充足剂量131I。（强烈推荐/低级证据）

7.131I治疗后，甲状腺毒症可能出现一过性加重。（一般建议/低级证据）

8.接受131I治疗的患者，未来有可能进展为甲减。（强烈推荐/低级证据）

十、甲状腺危象

1.甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。（强烈推荐/共识）

2.甲状腺危象患者必须收入重症监护病房，接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善，应进行血浆置换术。