甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，甲状腺激素在生殖、生长发育和各系统器官的代谢调节中起重要作用。甲亢是最常见的内分泌疾病，以女性病人较为多见，男女之比为1∶4～6。其中又以20～40岁育龄女性更为常见，妊娠女性出现的内分泌疾病中，甲状腺疾病仅次于糖尿病居第2位。资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%～2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。妊娠期甲亢多是Graves病（原发性甲状腺功能亢进症），主要由自身免疫过程和刺激引起，特征有弥散性甲状腺肿和突眼。
1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，也容易与甲亢早期混淆，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到硬，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到持续来回的血管杂音。孕妇怕热、多汗，物理检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现。患者主诉脱发，检查可见头发细、脆。有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。
2.眼征最常见，发生浸润性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯发亮而突出也叫甲亢“亮眼”。眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下闭眼时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适，特别在看电视和阅读后加重。疾病严重时看不清、出现复视。检查可以发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑不能闭合，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。
3.四肢肌肉疲乏无力，改变体位时需要用手的支撑帮助，孕妇上楼梯感觉明显心慌气短。
4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，外周阻力下降，心输出量增加，心动过速，休息时心率超过90次/min。脉压差大，脉压差＞6.7kPa（＞50mmHg）。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤，可以发生在过去没有心脏病的妇女。1991年Easterling等人对6例甲亢合并妊娠妇女进行了研究，自妊娠12周起对妊娠期母体进行监测血流动力学改变，发现心输出量增加65%，总外周阻力降低35%，心率增加21%。因而他们提出甲亢孕妇血流动力学的巨大改变是不容忽视的，即使甲状腺功能纠正并维持正常，血流动力学改变仍然会继续一段时间。
5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食很多情况下，检查孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。肠蠕动增加，大便稀软，次数增加。
6.神经系统不正常表现包括易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常；专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度；手舌颤抖；类似肌无力，如由坐位站起或由卧位坐起需要用手支撑帮助。
7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。
8.胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）母亲体重增加缓慢或不增，宫高、腹围增加缓慢而小于应有孕周，通过B超检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。
并发症
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍然处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。母亲和胎儿及新生儿的并发症如下：
母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、Ⅰ型糖尿病等。
胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、小于胎龄儿（
smallforgestationage，SGA）、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和（或）新生儿甲减、胎儿和（或）新生儿甲亢等。
延展阅读：
妊娠剧吐引起甲亢
妊娠呕吐(vomitingofpregnancy)是指孕妇在早孕期间经常出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠，称为早孕反应，一般于停经40天左右开始，孕12周以内反应消退，对生活、工作影响不大，不需特殊处理。而少数孕妇出现频繁呕吐，不能进食，导致体重下降，脱水，酸、碱平衡失调，以及水、电解质代谢紊乱，严重者危及生命。
发病率为0.1%～2%，且多见于初孕妇，早孕时多见，极少数症状严重，可持续到中、晚期妊娠，预后多不良。恶性呕吐(perniciousvomiting)是指极为严重的妊娠剧吐，患者可因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。妊娠剧吐患者60%有短暂的甲状腺功能亢进<http://baike.so.com/doc/5338936.html>。甲状腺激素<http://baike.so.com/doc/1280810.html>升高一方面是由于HCG浓度升高刺激甲状腺分泌活性；另一方面甲状腺分泌一种HCG变构体而更加刺激甲状腺活性。患者呕吐的严重程度与游离甲状腺激素和促甲状腺素水平明显相关。
病例链接
妊娠剧吐诱发甲状腺危象伴严重肝损害
女性，23岁，停经49d出现频繁恶心、呕吐，食欲缺乏、消瘦。当地卫生院门诊按妊娠剧吐治疗1周，症状未缓解，2011年11月15日晨突发大汗，四肢痉挛抽搐，烦躁不安，意识不清，急诊收住妇产科。既往体健，否认甲状腺疾病既往史和家族史，体重63Kg.
检查结果
查体
体温39.3°C,脉搏190次，/min,呼吸26次/min,血压160/100mmHg体重48kg.神志模糊，谵语，巩膜无黄染，无突眼，甲状腺无肿大。两肺未闻哕音，心律齐，腹软，肝脾肋下未触及，子宫增大与停经月份相符，双下肢无水肿。
辅助检查
心电图：窦性心动过速。彩超：双侧叶甲状腺稍大；单胎，中妊。
实验室检查
①尿酮体+++,血糖6.9mmol/L,血钾2.6mmoL/L,血氯81mmol/L;
②甲状腺功能：FT3>50pmoL/L（2.8—7.1pmol/L），FT4>100pmol/L（12——22），TSH0.01mIU/L（0.27——4.2），甲状腺
球蛋白（Tg）427.6ng/ml（1.4——78），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）（一），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）（一），促甲状腺素受体抗体（TRAb）<0.3IU/L（<1.75）；
③肝功能：总胆红素54.5μmol/L（5——17.1），谷丙转氨酶586U/L（0——50），谷草转氨酶307U/L（0——50）。血？人绒毛膜促性腺激素（？-HCG）354211mlU/ml（0-3）。所有肝脏病毒学指标均阴性。
诊断与治疗
诊断
妊娠呕吐一过性甲状腺功能亢进症，甲状腺危象，肝功能损害。
治疗
立即给予鼻饲丙基硫氧嘧啶（PTU）150mgq6h,普萘洛尔10mgtid,利可君片20mgtid,氢化可的松100mg静滴q8h,同时面罩吸氧、心电监护，物理降温，肠外营养支持。次日患者神志转清，体温正常，脉搏减至100-120次/min,症状明显好转。生命体征平稳后转内分泌科，PTU减为150mgtid,停糖皮质激素，因甲亢合并肝损，3d后改甲巯咪唑（他巴唑）10mgtid,同时异甘草酸镁保肝降酶及继续营养支持1周，一般情况及肝功能改善，转妇产科终止妊娠，经水囊
引产，顺利娩出1男死胎，产后出血不多，于12月2日好转出院。出院前复查FT35.43pmol/L,FT418.21pmol/L,TSH<0.005mlU/L,肝功能正常，停他巴唑。6周后随访，患者体重增至60kg,甲状腺功能正常。
讨论
1、妊娠剧吐引发甲状腺危象原因？
人绒毛膜促性腺激素（HCG）与TSH具有相同的a亚基、相似的？亚基和受体亚单位，当HCG分泌显著增多（如绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠等）时，可因大量HCG刺激TSH受体，使甲状腺素水平增高和TSH浓度受抑而出现甲亢。称妊娠期甲状腺毒症，甲亢症状多轻微。孕20周时自然缓解。与妊娠剧吐有关者。称为妊娠呕吐一过性甲状腺功能亢进症。妊娠剧吐者中60%可出现一过性甲亢。表现为长期严重的恶心、呕吐，体重减少5%以上、脱水和酮症；甲状腺无阳性体征；血清TSH水平降低、FT4或FT3,增高；TRAb阴性；HCG显著升高。研究显示患者的甲亢症状和甲状腺激素水平与HCG浓度密切相关，当HCG超过200000IU/L时67%的血清TSH被抑制，而一旦HCG超过400000IU/L则100%的血清TSH被抑制到正常值以下。妊娠剧吐患者甲亢的严重程度与呕吐的严重程度基本一致。少数患者在剧烈呕吐与脱水后，血HCG水平更高甚至诱发甲状腺危象。
2、妊娠合并甲状腺危象的治疗？
根据2011年美国甲状腺协会妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南，THHG的治疗包括支持疗法，处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗，不推荐抗甲状腺药物（ATD）。若一般治疗无。可给予短期小剂量ATD治疗，但在症状缓解后应及时停药。
本例提示广大妇产科和内分泌科医生：对妊娠早期发生严重妊娠呕吐的患者，应同时定甲状腺激素和血清？-HCG水平，若诊断为THHG,不一定需要ATD治疗，可密切随访，但须指出有极个别妊娠剧吐并发严重高甲状腺血症或症状出现较早者，则需要用药及时控制甲亢，否则很可能引起甲状腺危象，导致流产、死胎，严重时甚至死亡。（此病例及讨论转自爱爱医学网）
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