妊娠期发生糖尿病和甲亢，教您如何防治？

隔壁老王家生了个大胖小子，举家欢庆，却不料产后体检王家媳妇被诊断为糖尿病，大胖小子时发低血糖，咨询医生后才知道，原来是妊娠糖尿病惹的祸！妊娠糖尿病是神马？本文带你一探究竟！

1、认识GDM——准父母的甜蜜负担

妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM）是指育龄期女性在孕前糖代谢正常或存在潜在的糖耐量异常，直至孕期才出现的一种代谢性疾病。

国际糖尿病和妊娠研究协会组织(IADPSG)标准[1]则认为，如果5.1mmol/L≤空腹血糖(fastingplasmaglucose，FPG)<7.0mmol/L，即使在妊娠早期，也可诊断为GDM。

在临床上，妊娠糖尿病多在孕检时突然发现，让患者及家属猝不及防。据报道，约6%～9%的孕妇患有糖尿病，其中GDM占90%左右，同时，GDM的危害也不容小觑。

GDM的危害

产妇的风险：妊娠期高血压、剖宫产、阴道助产、子痫前期、胎膜早破及肩难产等。

胎儿及新生儿的风险：胎儿宫内死亡、早产（＜37周）、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、围产儿死亡、高脐血C肽、新生儿产伤（骨折或神经麻痹）及先天性畸形等。

子代：有GDM病史的产妇及其子代是糖尿病高危人群，发生远期糖尿病、肥胖等代谢综合征的风险明显升高。

如果对孕期及产后进行规范化管理，可明显改善母婴的上述不良结局。

2、GDM的治疗

非药物治疗

GDM的控制优先考虑从饮食调节、运动、血糖监测入手。

美国妇产科医师学会指南指出：

GDM患者常规应接受营养教育和营养咨询，根据自身体重指数制定个性化的饮食与运动计划。碳水化合物的摄入应限制在33%～40%，其余的能量供应则包含20%的蛋白质与40%的脂肪。相对于单一的碳水化合物摄入，更加推荐复合碳水化合物饮食，在3餐中间增加2～3次少量加餐来分散碳水化合物的摄入，从而降低餐后血糖的波动。每周应进行至少5天，每天30分钟或累计时间150分钟的中等强度运动。

药物干预

当饮食与运动治疗不足以维持正常血糖水平时，需启用药物疗法。药物疗法主要包括注射胰岛素与口服降糖药。

胰岛素不能通过胎盘屏障，当饮食和运动控制不佳时，胰岛素是GDM控制血糖的较好选择。

注意事项：

①通常起始使用总剂量为每天0.3～0.8U/kg，分次注射。

②后续使用剂量可根据患者各时间点血糖值的情况进行调整：

如同时存在空腹与餐后血糖偏高，可采用中效与超短效胰岛素联合注射。

如只有某个特定时间点的血糖值异常，可具体调整胰岛素的使用方案。如某GDM患者只有空腹血糖值异常，那么夜间可使用中效胰岛素如中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）。

（2）口服降糖药：二甲双胍和格列本脲，其对GDM患者及胎儿的影响尚无定论，缺乏长期安全性的证据，不建议作为首选药物[3]。对于拒绝胰岛素治疗的GDM或无法使用胰岛素的患者，应告知患者使用口服降糖药的风险。

孕期进行运动、饮食及药物干预就可以了吗？

NO！

针对妊娠糖尿病，

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要想生个或再生个健康宝宝，

备孕期筛查、胎儿监测、分娩注意及产后监测一样都不能忽略噢~~~~

3、将GDM扼杀在摇篮里

备孕期筛查人群

超重或肥胖的育龄期女性以及有下列至少一项的额外危险因素者应进行筛查。

25岁以上，缺乏体能运动，妊娠期体重增长过多；

家族史：糖尿病患者一级亲属；

高危种族或民族（如亚裔美国人等）；

曾分娩体重大于4000g的胎儿；

GDM病史；

高血压病史；

高密度脂蛋白水平低于0.90mmol/L，三酰甘油水平高于2.82mmol/L；

被诊断为多囊卵巢综合征；

糖尿病前期：既往检查糖化血红蛋白水平高于5.7%，糖耐量减低或空腹血糖受损；

其他与胰岛素抵抗相关的因素（如孕前BMI＞40Kg/M^2、黑棘皮症等）；

心血管病史；

羊水过多。

孕早期筛查

GDM的筛查通常在24～28孕周进行，筛查对象主要针对未被确诊的2型糖尿病孕妇，以及伴有超重或肥胖等糖尿病相关风险因素的孕妇。

从1964年至今，国际及国内的筛查标准纷繁复杂，目前主要采用以下两种筛查方式。

在我国，2014年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组修订的《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》均采纳了IADPSG标准（即75gOGTT），对于具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区的孕妇，建议妊娠24～28周首先检查FPG，FPG<4.4mmol/L，暂时不行OGTT；4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L，应尽早行75gOGTT；FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM[2]，2013版CDS指南中对于GDM的诊断也采纳了此标准。

GDM患者的胎儿监测

对于无需用药且血糖控制良好的GDM患者，何时进行胎儿监护尚未达成共识，建议GDM患者根据具体情况，根据医师建议适时采用电子胎心监护、生物物理评分、胎动计数等手段监测胎儿状况，如在孕36周开始无应激试验（NST），NST异常者进一步进行超声检查；对于需用药控制血糖的GDM患者，可在孕32周开始，每周1次NST，孕36周开始每周2次NST。

毛爷爷曾经教导我们，青年人是早上八九点的太阳，是民族的希望。为了祖国未来的希望，防治妊娠糖尿病，患者和医生都义不容辞！

妊娠期甲状腺功能亢进（甲亢）综合征（SGH）是一种短暂的甲状腺功能亢进症，临床特点是妊娠8~10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清游离甲状腺素（FT4）和总甲状腺素（TT4）升高，血清促甲状腺激素（TSH）降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。

而2011年Goldman等提出，这种综合征的特点是可以通过实验室指标和临床表现发现的甲状腺功能亢进症，无甲状腺自身免疫和Graves病的证据，没有明显的产科并发症，并在妊娠16周自行消退。

妊娠期SGH的病因及发病率

妊娠期SGH发病率为2%~3%，是Graves病导致甲亢的发病率的10倍。妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum，HG）是妊娠期SGH的最主要病因，30%~60%妊娠剧吐的患者会发生SGH。妊娠剧吐、多胎妊娠、胎盘肥大、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞疾病等是SGH常见原因。

妊娠期SGH病理生理

妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（HCG）是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，由α亚基和β亚基构成。HCG和TSH具有相同的α亚基，β亚基12个Cys残基又均在高度保守的位置，所以可能有非常相似的三级结构。因此，HCG具有和TSH受体结合并且刺激甲状腺激素分泌的作用；TSH受体和HCG受体具有显著的同源性，本身就是一种弱促甲状腺激素。妊娠8~12周，HCG分泌可达高峰至50~75kU/L，在妊娠8~12周血清TSH达到最低水平，血清HCG与TSH水平呈现对称的镜像变化关系。HCG促甲状腺活动受HCG分子代谢的影响，尤其是寡糖侧链的数目和结构。滋养细胞分泌的脱唾液酸HCG分子可在很大程度上发挥促甲状腺作用，但受数量及血浆半衰期影响。HCG具有刺激甲状腺的作用，使孕妇FT4和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）增加，从而引起一系列机体高代谢的变化。HCG促甲状腺反应可能是导致妊娠期SGH的主要原因。妊娠剧吐、多胎妊娠、胎盘肥大、卵巢黄素化囊肿、葡萄胎或绒毛膜上皮癌等HCG水平高，妊娠期SGH的发生率会增加。促甲状腺激素受体突变，导致对HCG过敏，也已被确认为妊娠SGH一个罕见病因。

妊娠期SGH临床表现和实验室检查

妊娠期SGH的临床表现不是很典型，与非妊娠期甲亢表现类似，临床症状通常为怕热、多汗、情绪不稳、呕吐、心悸、休息时心率超过100次/min，食欲亢进情况下孕妇体重不能随孕周增加，脉压增大（大于50mmHg,1mmHg=0.133kPa）。因此，在妊娠早期对妊娠期SGH和Graves病引起的甲亢的鉴别诊断很困难。孕早期评估甲状腺功能的重要指标是详细的询问病史、有针对性的体格检查及实验室检查。

1.临床表现

（1）询问病史

在受孕之前无甲亢症状；在前次妊娠有相似的呕吐病史；妊娠剧吐家族史；既往无甲状腺疾病。绝大多数患者在妊娠14~18周呕吐缓解，孕15周之前血清FT4降到正常，而TSH即使到孕中期仍可能处于抑制状态。是否出现产科并发症非常重要，目前尚无妊娠期SGH引起产科并发症的报道。

（2）体格检查

无甲状腺肿大；无Graves眼病、白癜风、直立指甲等体征；存在脱水迹象。

2.实验室检查

妊娠期甲状腺激素会随着孕周进展而变化，其诊断标准与非孕期并不相同。

（1）TSH妊娠早期胎盘分泌HCG增加，通常孕8~10周达到高峰，为30~100kU/L，HCGα亚单位与TSHα亚单位相似，具有刺激甲状腺作用，从而使孕妇FT4和FT3增加。增多的甲状腺激素能抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~33%。TSH下限可比非妊娠妇女平均降低0.4mU/L，甚至低至0.1mU/L以下。一般HCG每增高10kU/L，TSH降低0.1mU/L。孕妇血TSH水平最低发生在8~14周。

（2）T3和T4妊娠后在雌激素的作用下，肝脏合成的甲状腺结合球蛋白（TBG）增加、清除减少，较非妊娠期增加2~3倍，所以TT3、TT4浓度增加。HCGα亚单位具有刺激甲状腺作用，从而使孕妇血清T4和T4水平增加（主要是FT3、FT4增加），一般较非妊娠时增加10%~15%。而妊娠期SGH孕妇的FT4和TT4增加更加明显。

（3）甲状腺自身抗体促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）是Graves病活动的主要标志，妊娠期SGH甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody，TgAb）和TRAb一般为阴性。

（4）电解质异常和肝功能异常据文献报道电解质异常的发生率是60%，而约50%患者肝功能异常。

3.超声检查

排除多胎妊娠或葡萄胎的存在。但对于甲状腺超声检查，目前没有文献支持。

妊娠期SGH诊断和鉴别诊断

1.妊娠期SGH的诊断

妊娠期SGH一般具有以下几个特征：（1）妊娠早期出现，常在孕14~20周缓解。（2）血清HCG水平明显升高。（3）临床或亚临床甲亢临床表现，如怕热、多汗、情绪不稳、心悸、休息时心率超过100次/min、食欲亢进、孕妇体重不能按孕周增加、脉压增大。（4）无自身免疫性甲状腺病既往史及家族史。（5）血清TRAb、TPOAb、TgAb均为阴性。

2.鉴别诊断

本病主要需与Graves病引起的甲亢鉴别。后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。既往有Graves病甲亢病史的孕妇，诊断并不困难，而妊娠期首次发生Graves病甲亢的诊断比较困难，因为它也会出现与代谢亢进相似的表现，可出现甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤等。孕妇血清TSH小于0.1mU/L、FT4大于参考值范围上限，如果除外妊娠期SGH可诊断Graves病甲亢。自身抗体阳性是主要鉴别要点，TRAb增高是Graves病活动的主要标志。另外，腹部超声检查可以排除其他原因，比如多胎及滋养细胞疾病。

妊娠期SGH的治疗

妊娠期SGH治疗目前尚缺乏足够的依据，一般建议密切观察其临床表现及甲状腺激素的变化，对症处理。有研究认为：当有症状的甲亢和T4或T3水平极度增高，或对症治疗1周以上而不能缓解呕吐时，应该给抗甲状腺药物（ATD）治疗；如果孕中期剧吐缓解，ATD即可停用。另有研究认为：如果在妊娠中期甲亢症状仍未缓解时应当给予ATD治疗。但有学者则不主张给予妊娠期甲亢ATD治疗。

2011美国甲状腺学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》和2012中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》均推荐：妊娠期甲亢治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD（推荐级别A），原因为：（1）随着妊娠进展，妊娠期一过性甲亢症状会逐渐缓解，一般孕14~18周血清甲状腺激素可以恢复到正常水平。（2）常用的ATD甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）都有不同的严重不良后果。MMI致胎儿发育畸形主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁，颜面畸形；美国食品与药品管理局（FDA）报告，PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭。但是当妊娠期甲亢与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（PTU）。

Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。对症治疗包括：止吐、能量平衡、纠正水电解质平衡、控制心率等。如果心动过速，则可以考虑短期应用β-肾上腺素受体阻断剂，如：普萘洛尔20~30mg，每6~8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。但应注意长期使用β-受体阻滞剂可引起胎儿生长受限等不良结局。