甲状腺癌患者住院费用增长50.47%！为什么...?

甲状腺癌是近20年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤，已成为我国最常见的恶性肿瘤之一。恶性肿瘤不仅是威胁人类健康和生命的主要疾病，更是因治愈难度大、治疗费用高，给患者家庭及社会造成了沉重的经济负担。因此，分析甲状腺癌住院费用的影响因素，探讨控制医疗费用的方法，对提高诊疗服务质量，减少不必要的浪费，促进医院管理具有重要意义。

资料与方法

1、资料来源

以广州某大型综合医院为研究样本，从该院病案信息系统调取2012年1月1日-2016年12月31日期间确诊为甲状腺癌的出院患者数据资料，剔除存在缺项的记录，确保数据真实可靠及研究结果科学性和准确性。本研究所涉及的住院费用为直接费用，不包含任何间接或隐性费用。

2、研究方法

通过文献查阅、官网查询了解各地区医保支付政策；将获得的有效病案数据资料在Excel软件建立数据库，采用平行双录入方式确保数据准确无误，采用软件SPSS20.0进行统计描述、推断以及分析。应用非参数检验、多元线性逐步回归分析方法比较不同影响因素下甲状腺癌的费用情况，运用卡方自动互动检验CHAID决策树对病例进行分组，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1、基本情况

本研究共收集样本医院2012-2016年甲状腺癌出院患者2338例。结果显示，收治量呈逐年上升，五年间增长了42.43%；大部分为参保患者，超过60%的患者来自市外；超过70%的患者在核医学科治疗；首次住院或有伴随疾病或有淋巴结转移的患者远高于其他情形；女性患者是男性的2.36倍；小于45岁患者略多于45岁以上患者；住院少于8天患者占比最多；非手术治疗患者多于手术患者；费用大多集中在15000-20000元区间（见下表：样本医院甲状腺癌住院患者基本情况）

2、不同影响因素下住院费用分析

对不同影响因素分别进行非参数检验，结果显示P值均小于0.05，表明年度、年龄、性别、医保类别、收治科室、住院天数、治疗方式、住院次数等因素均对甲状腺癌住院费用差异有统计学意义。其中省内医保病人费用明显高于广州医保病人费用；手术科室费用高于非手术科室；住院天数越长费用越高；腔镜下甲状腺全切除术费用最高，大约为非手术治疗费用的两倍（见下表：不同影响因素下甲状腺癌住院费用分析）。

3、住院费用影响因素分析

运用多元线性逐步回归模型进行住院费用影响因素的探讨。将Log（住院费用）引入回归模型，数据正态，以保障模型有效性。结果显示，模型R2=0.454、F=4.748，可见模型解释度较高且相对有效。容忍度（tolerance）大于0.1，方差膨胀因子（VIF）小于10，可考虑模型不存在共线性问题。多因素分析结果表明，住院天数、收治科室、住院年份、治疗方式为住院费用的主要影响因素（见下表：甲状腺癌住院费用影响因素的回归分析结果）。

为进一步了解住院天数的影响因素，将Log（住院天数）引入回归模型进行回归分析发现，治疗方式、收治科室、是否淋巴结转移是住院天数的主要影响因素（见下表：甲状腺癌住院天数影响因素的回归结果分析）。

4、病例分组方案

采用决策树中卡方自动互动检验，经过CHAID决策树分析，最终将患者分为3组，其中费用最高的是住院天数≥8天的患者（30615.53±19796.47元），费用最低且占比最多的是住院天数＜8天，治疗方式为次全切术（非腔镜）或其他手术或非手术的患者（16663.52±4054.78元），分组后对各组间费用进行方差分析，F=406.197，P＜0.05，表明3个不同病例组合之间的费用差异有统计学意义（见下表：甲状腺癌病例分组后住院费用情况）。

讨论

1、甲状腺癌患者住院量与总费用增长较快

上述结果显示，甲状腺癌住院量五年间增长达42.43%，虽然次均住院费用较平稳，而总医疗费用增长较快，增长率达50.47%。进一步挖掘数据发现，甲状腺癌住院患者趋于年轻化，女性患者增幅远高于男性，这与临床对甲状腺癌发病趋势的相关研究报道一致。

2、不同治疗方式费用结构及次均费用差别大

不同治疗方式对住院费用影响较大，药品费占比与不同治疗方式关系较大，手术治疗患者药品费占比约为24%-31%，非手术治疗患者药品费占比超过51%。以同位素碘-131治疗为主的甲状腺癌住院费用可能与肿瘤的病情及药物使用剂量有较大关系；以手术治疗为主的普通外科五年间次均住院费用增长了11%，其中材料费增长了29.50%，同样是全切除术腔镜下手术次均材料费为10239.39元，而传统非腔镜下次均材料费为3936.80元，相差2倍多，可见新材料、新技术的运用助推了费用的上涨。合理控制外科手术材料费是控制住院费用的关键因素。

3、住院天数过长导致住院费用居高不下

住院天数体现病种的治疗水平和效率效益，是住院费用的重要影响因素。与其他研究类似，住院天数是甲状腺癌住院费用的最大影响因素且成正向相关。住院天数越长，各项诊疗项目将会增多，也可能产生非必要项目的使用，上述分析发现，住院超过3周的费用是住院1周内费用的2.73-4.48倍，不仅加重患者经济负担，也影响医院病床周转、资源利用及运营效率。

4、预付制方式费用水平低于后付制

实践证明，科学的医保支付方式在医疗费用控制中能发挥经济杠杆作用，对医师的医疗行为具有激励约束作用。本研究中广州市医保采用医院平均定额的预算管理付费方式，而广州市公费医疗制度和其他地区医保制度采取按服务项目付费方式，住院费用明显高于前者，可见，按服务项目不利于对医师医疗行为形成有效约束，这与过往研究一致。

建议

1、推行临床路径管理，规范合理诊疗，降低医疗成本

研究表明，临床路径对于降低医疗费用及规范医疗行为具有积极作用。甲状腺癌诊治中，应建立一套标准化治疗模式与治疗流程，包括何时执行何种检验检查、使用何种药物治疗及手术操作方式，严格安排每住院日必需的诊疗项目，减少不必要医疗资源消耗，确保诊治质量。尤其应加强高值材料的监管使用，确定手术基础的材料用量，在同等效能的情况下尽量使用价廉的材料，减少浪费。同时，应成立床位调配中心、推进日间病房建设，提高床位使用效率，有效降低住院日，形成住院日短、住院效率高、住院费用低的良性循环，并积极开展多学科联合诊疗（MDT）方式进行会诊，为病人制定最优治疗方案。

2、加快按病种付费方式改革，从控制费用转换到为患者购买成本效益好的医疗服务

理想的支付方式是从控制费用转换到为患者购买成本效益好的医疗服务。有学者总结医保支付方式具有政策价值、临床价值、社会价值、经济价值。当前，我国医疗费用不合理增长仍然存在，按服务项目或平均定额等粗放式的付费方式不利于保障基金的安全和可持续性，更不利于保障参保人的切身利益。加快推行按病种付费改革是进一步深化医疗卫生体制改革的必然要求，也是相比DRGs更适合我国国情的一种付费方式。如早在2003年由江苏淮安探索并先后被山东东营、安徽芜湖、广东中山等地推广的按病种分值付费，被实践证明既能有效保障医保基金安全，也有利于促进合理诊疗、“优劳优得”。

按病种付费标准来源于疾病分类编码、手术与操作编码信息，基于病种成本核算，能相对合理区分同类疾病不同诊治过程医疗资源消耗的差异性；相对细致的付费标准能提升医生认同感，促进医生实施临床路径，自觉控费合理施治，防止大病小治或小病大治，确保同病同治同价；另外，有利于推动小病轻病进社区，大病重病进医院的分级诊疗模式，切实维护医、保、患三方的利益平衡。不过，规范病案首页质量、推行临床路径信息化管理、强化医保经办机构监督管理等系列配套举措仍任重道远。