临床必备：甲状腺毒症的管理

甲状腺毒症诊疗，一文搞定。

甲状腺毒症是任何原因引起血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床情况的总称。而甲状腺功能亢进症（甲亢）是指产生和分泌甲状腺激素过多和甲状腺功能过高引起的一组临床综合征。甲状腺毒症包括了甲亢，而甲亢只是甲状腺毒症中的一种类型。由于临床习惯，二者常等同称呼。

病因分类

在英国甲状腺毒症的发病率女性为2%左右，男性为0.2%左右。白种人中和缺碘地区发病率最高，并且疾病发病率随年龄增长而增加。Graves病（GD）和毒性结节性甲状腺肿是甲亢相关性甲状腺毒症的最常见病因，GD占碘充足地区80%的病例，而毒性结节性甲状腺肿占到碘缺乏地区的50%（表1）。

临床表现

症状严重程度与生化严重程度呈中度相关，心血管表现常占主导地位（表2）。年龄增加、男性和潜在的心血管疾病是心房颤动（AF）的危险因素及死亡风险的独立预测因子。老年患者经常出现体重下降和心血管代偿失调。

临床甲亢主要依据血清促甲状腺激素浓度（TSH）的测定，甲状腺激素对垂体前叶的负反馈通常是检测不到（＜0.01mU/L）。在排除TSH分泌腺瘤或甲状腺激素抵抗综合征等罕见病例外，TSH总是维持正常可排除甲状腺毒症。临床甲亢时游离甲状腺素（T4）浓度通常升高。如果TSH抑制而游离T4正常，应测定血清游离三碘甲状腺原氨酸（T3）浓度以评估T3中毒，这可能是甲状腺功能亢进症的早期阶段。

从临床表现可以明确诊断GD，特别是外在表现明显时。TSH受体抗体测定可证实GD。然而，如果已经开始服用抗甲状腺药物TSH受体抗体可能会下降或者可能无法检测。如果甲状腺毒症的病因仍不清楚，可考虑甲状腺同位素扫描（锝-99m）。

治疗要点

β-受体阻断剂对于症状控制有效，特别是合并心血管疾病的老年患者。处方药中常见普萘洛尔，但更加长效药物（如阿替洛尔）可能提高治疗依从性。对于不能耐受β-受体阻断剂的患者，口服钙通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫卓）也可用于脉率的降低。

甲状腺毒症的主要治疗选择有抗甲状腺药物应用、放射性碘和手术治疗。具体治疗选择应考虑甲状腺肿大小、妊娠时机、合并症及患者喜好。随机研究显示，相似的生活质量下，所有方法中放射性碘治疗成本效益最高。

抗甲状腺药物（硫代酰胺类）

卡比马唑和丙硫氧嘧啶（PTU）是GD的药物治疗选择。硫脲类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶；咪唑类有甲硫咪唑（他巴唑）和卡比马唑。两类抗甲状腺药物作用机制基本相同，包括抑制甲状腺激素合成、抑制抗甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘化物形成活性碘等。不过两类药物有一些差别。PTU还可抑制外周T4向T3的转换。甲硫咪唑的半衰期为6-8h而PTU的半衰期为1-2h。卡比马唑是每日给药一次，而PTU是每天给药两到三次。

卡比马唑的初始剂量为每日10-40mg。每4-6周测定一次FT4。调整剂量直到维持在5-10mg。此后，测定间隔可以延长到几个月。治疗持续12至18个月。等效的PTU初始剂量为每日100-300mg，以维持剂量为每日50-100mg。

当卡比马唑单药（剂量为每天30-40mg）治疗使得甲状腺功能恢复正常，可以开始甲状腺激素替代治疗（每日100-125μg）。这样可以避免医源性甲状腺功能减退并减少生化检查次数。治疗时间可能是6个月也可能持续更长时间，尤其是甲状腺眼病明显情况下。

粒细胞缺乏症（中性粒细胞计数＜5000/mm3）是最严重的副反应，发生比例为1-3/1000。常见于治疗早期及较高剂量下（卡比马唑＞40mg）。与低剂量卡比马唑相比，任何剂量的PTU都更易于导致粒细胞缺乏症。所有处方硫代酰胺类药物的患者在出现发烧或喉咙痛等症状时应停用硫代酰胺类药物治疗并接受急性白细胞计数评估。不推荐常规监测白细胞计数。另外，罕见情况下卡比马唑的肝毒性可导致胆汁淤积。PTU可导致暴发性肝坏死。

放射性碘治疗

放射性碘131可作为GD致甲状腺毒症的一线治疗选择。妊娠期（可影响胎儿甲状腺）及哺乳期（影响母乳浓度）禁用。对于伴有稳定型甲状腺眼病的患者在处方放射性碘治疗后可考虑糖皮质激素治疗以减少临床恶化的可能性。放射性碘治疗后近期可出现一过性甲减、放射性甲状腺炎、局部疼痛等，通常能自行缓解或恢复。远期并发症除永久性甲减外，是否会使突眼恶化尚无定论。

手术治疗

对于甲状腺肿较大、有压迫症状、眼病显著或急于妊娠的患者，通常考虑手术治疗。手术前必须使患者甲状腺功能恢复正常以降低甲状腺危象风险。甲状腺手术治疗GD包括以下3种方法：①次全切除术，残留一侧7g或双侧共30g甲状腺组织；②近全切除术：仅残留1g左右的甲状腺组织；③甲状腺全切术。

手术并发症如喉返神经损伤、甲状腺功能减退和出血需要再次手术等情况相对少见（＜1%），不过应由有经验的外科医生进行。