详解甲亢复发精准治疗的八大问题

众所周知，甲亢是一种治疗难度大、病情容易反复的疾病，严重影响患者的生活质量。

那么面对迁延不愈的甲亢，我们是否就束手无策，坐以待毙了呢？

问题1：甲亢为何迁延不愈，反复复发？

复发甲亢的原因众多，主要为三方面：

（1）疾病本身；

（2）患者生活方式相关因素；

（3）治疗方案相关因素。

问题2：复发甲亢选择何种治疗？

复发甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物治疗（欧洲及亚洲常见）、131I治疗（美国常见）以及甲状腺切除术（较少见）（表1），三种方法对生活质量影响都较小，因此最简单的就是最好的。目前选择131I治疗还是药物治疗尚存争议，但复发甲亢有回归内科治疗的趋势。

近期发表在Thyroid上的一项临床研究表明：

（1）131I组与采用低剂量他巴唑（MMI）组相比较，两组生活质量无显著差异；

（2）131I组较MMI组患者体重增加更高、甲状腺功能异常更多，而MMI组患者甲状腺功能普遍正常；

（3）131I组患者接受左旋甲状腺素替代治疗随访中亚临床甲减及明显甲减都较MMI组频繁；

（4）对于常规应用甲状腺药物12~18个月后Graves病复发或者不希望接受131I治疗或手术治疗的患者，长期应用低剂量MMI是一个可行选择。

复发甲亢患者的药物治疗有一定要求：

（1）维持剂量增加，甲硫咪唑维持量10~15mg/日，丙基硫氧嘧啶维持量100~200mg/日；

（2）适当延长疗程，初始治疗多在4周左右发挥药效，临床症状缓解后开始减量治疗，3~4个月后病情控制良好，可转入维持治疗，维持治疗阶段至少1.5~2年，部分患者则需要3年，根据患者制定个体化治疗方案；

（3）治疗过程中注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗后抗体滴度若不下降，不着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。

问题3：复发甲亢选择何种药物？

一项临床研究纳入未经治疗GD甲亢396例，随机分配至MMI30mg/d、丙基硫氧嘧啶（PTU）300mg/d、MMI15mg/d三组，随访12周，根据FT4来看疗效，可见大剂量MMI疗效优于小剂量MMI，优于PTU。因为小剂量MMI肝损、皮疹、白细胞减少的副作用均较少，因此MMI15mg/d是轻中度GD首选，MMI30mg/d是中重度GD的选择，约3个月内可以使甲功恢复正常，但不推荐PTU作为治疗GD的首选，因为PTU会引起急性肝功能衰竭（表2）。

复发甲亢ATD推荐：

（1）GD患者均可应用MMI；

（2）妊娠早期、甲状腺危象、对MMI不敏感同时又拒绝131I治疗或手术均可选PTU；

（3）考虑131I治疗甲亢时，避免使用PTU。

问题4：复发甲亢药物治疗的注意事项是什么？

（1）开始ATD治疗之前及每次随访中，需每周监测血常规（前4个月）、每月监测肝功，并记录在病历中。

（2）当出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、发热或咽炎等症状时应立即停药并医院就诊。

（3）应用ATD过程中出现发热、咽炎应完善血常规，注意白细胞计数。

（4）服用PTU出现瘙痒、黄疸、白陶土便、尿色加深、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力时应监测肝功，转氨酶若升高达正常值上限2~3倍应停止PTU治疗，停药后需每周复查肝功直至肝功恢复正常（此后每3月监测肝功）。

（5）中性粒细胞计数低于500/mm3或肝脏转氨酶超过正常值上限5倍以上是应用ATD的禁忌症。

问题5：复发甲亢ATD治疗的疗程如何选择？

（1）MMI为首选药时，疗程约36个月，血清TSH、FT4、T3水平正常达3年以上可停止ATD治疗。

（2）停ATD前需测定TRAb，TRAb水平正常提示疾病恢复可能性大。

（3）应用MMI足疗程后仍为甲亢，应考虑131I治疗或甲状腺切除术。

（4）对于倾向ATD治疗的患者可继续应用小剂量MMI治疗。