知己知彼，方能共克甲亢！

因为天气的缘故，周五的门诊不像平时那么忙碌，可以抽空调整一下下夜班之后的疲劳。

突然，安静的气氛被连续的敲门声打破，没等我开口说“请进”，门就被打开了，一个40岁左右的女患者急冲冲地拿着挂号条和检查单便直接坐到了我对面的椅子上。还没等我问，她直接就说：“大夫，赶紧给我看看这些结果，本来去消化科看为什么瘦呢，结果却查出来了个甲亢，又让做了这么多检查，都三天了还没拿到最终的治疗方案。你赶紧给我看看，我还得回去上班看孩子呢！”

在她用炯炯有神的眼睛盯着我给我说话的时候，我默默地看完了所有检查单，等她安静下来之后，我又详细问了她的病史，并做了查体，综合所有资料，考虑诊断为“Graves病引起的甲状腺功能亢进症”。在给她解释了药物、碘131及手术这三种甲亢的治疗方法后，她毅然选择了不用冒着终身服药风险的抗甲亢药物治疗。

对于初诊选用药物治疗的甲亢患者，我们内分泌科医生就需要花更多的时间去解释治疗过程中的“坑”，以保证患者能够配合，才能使整个治疗过程连贯、有效和安全。

临床上常用的抗甲亢药物（ATD）有两种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），二者在治疗甲亢方面效果相当。在药物治疗过程中，每个患者都要经历三个阶段：症状控制期、药物减量期和维持期，每个时期时间不一。那么，初诊选用ATD治疗的患者有哪些注意事项呢？

1、生活方式是基础

注意休息，不要吃含碘量多的食物，如海鲜、加碘盐等；同时要补充足量的热量和营养，抵消高代谢状态下的能量消耗。

2、治疗前的检查

甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）/抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）/促甲状腺受体抗体（TRAb）：这些检查可以了解甲亢的程度和甲亢的病因，并对起始用药的剂量和疗程有一定的参考价值，通常甲亢程度轻的、TG-Ab/TPO-Ab阳性的患者抗甲亢药物起始剂量小、疗程相对较短，而甲亢程度重的、单纯TRAb阳性的患者抗甲亢药物起始剂量较大、疗程相对较长。

血常规：甲亢本身具有骨髓抑制的作用，还会引起血细胞异常的分布，所以用药前要了解有无粒细胞减少和贫血等，必要时先升白细胞、纠正贫血再开始治疗。

肝功能：甲亢本身可引起黄疸、转氨酶增高等肝脏损伤，需应用保肝药物治疗，且用药期间必须严密监测肝功能。

电解质：甲亢合并乏力的需查一下看有没有低钾血症，尤其是男性，更应该警惕甲亢合并低钾周期性麻痹，必要时需补钾。

甲状腺超声：是了解甲状腺形态的重要手段，也可以联合甲状腺显像鉴别其他引起甲亢的病因，如甲状腺高功能腺瘤。

心电图：对于心慌的患者，可以作为简单查体的补充，看有无房颤和其他心律失常，必要时可以加用β受体拮抗剂如普萘洛尔、美托洛尔控制症状。

3、治疗中需定期做的检查

甲状腺功能：早期每个月复查一次甲状腺功能，是评价药物疗效和及时调整药物的重要依据；随着进入维持期复查的间隔可以随着病情的变化确定。

血常规：MMI和PTU均会引起粒细胞缺乏，尤其在大剂量药物应用的早期，因此在第一个月要每周复查一次血常规，看一下白细胞和中性粒细胞计数，如果异常，则需尽快就诊加用升白细胞药物，必要时应用粒细胞集落刺激因子。如果第一个月血常规都正常，其后发生白细胞减少或粒细胞缺乏的机会就很小了，可以随着每月的复查定期检查。检查前适当地运动可以鉴别细胞粘附在血管壁上造成假性的白细胞减少。

肝功能：两种ATD中毒性肝病的发生，尤其是在用药后3周，转氨酶科显著升高。轻度增高的患者，需加用保肝药物治疗，必要时需要重新制定治疗方案。且用药早期须严密监测肝功能。

除此之外，需要观察有无皮肤瘙痒、皮疹等过敏现象，对于服用PTU的患者还需要定期复查ANCA等自身免疫学指标，必要时需要重新制定治疗方案。

4、停药时机

关于停药时机，目前没有理想的指标。

从目前的研究来看，符合如下三条，停药后复发的可能性明显变小：1.甲状腺症状消失，服用药物疗程＞2年；2.甲状腺体积明显减小；3.TRAb抗体转阴。

近期的研究显示，小剂量长期服用ATD可有效降低甲亢复发率。

5、停药后的复查

由于停药后甲亢复发率较高，停药后也需要定期复查。停药早期可1-2月复查一次甲状腺功能；病情稳定后3-6月复查一次甲状腺功能。

在停药过程中，规律的生活至关重要，要避免熬夜、吸烟等危险因素。如果有复发迹象，则需要及时重新治疗。

敲黑板，划重点

甲亢的药物治疗是一个充满变化的过程，每个人在不同的时间、不同的条件下用药都会不一样。因此，定期规律的检查和门诊随诊，是甲亢患者和内分泌科医生治愈甲亢重要而且唯一的方法。

在治疗的过程中，最好固定一个医生全程随诊，以便医患双方可以有效连贯的沟通。