浅谈甲状腺微小乳头状癌是否被过度治疗

随着国民生活水平的提高和对健康的关注，恰逢科技飞速发展给医疗界提供了越来越好的检查仪器，甲状腺结节的发现犹如“井喷”，好像一夜之间身边多了许多发现甲状腺有结节的朋友，其中更有“甲状腺癌”的王牌队员，这是怎么了？好害怕!莫着急，耐心看完下面的介绍，您可能会认为：如果一辈子必须得一种癌的话，甲状腺癌是最好的选择。

甲状腺结节在医疗界是非常常见的疾病，其发生率占人群的5%~15%，其中大部分是良性病变，只有约5%的病人是恶性肿瘤（甲状腺癌）。统计资料表明：近年来增加的甲状腺恶性肿瘤主要是病灶＜1.0cm的甲状腺乳头状癌，超过1.0cm以上的病例没有明显增加，并且死亡率恒定在非常低的水平，国外资料显示其5年生存率超过90%。然后，问题来了：这几年无论是网络媒体还是医疗界都在谈论一个话题：甲状腺癌是否被过度治疗。

首先，从疾病的定义“甲状腺癌”，它的性质是癌，通俗说法是恶性肿瘤。任何恶性肿瘤的治疗原则都是三早：早发现，早诊断，早治疗，甲状腺癌也不应该例外。不能因为甲状腺癌的生存期较长而忽视它的三早，目前的生存期是接受正规治疗后的结果，如果错过早期治疗时机，等到肿瘤长大出现淋巴结转移时，病人付出的代价是生存时间。

我们不怀疑国际上和我国较大城市的统计数字：5年生存率达到90%以上。对统计数字有了解的朋友都知道，这只是概率问题，况且＜5%在统计上才是小概率事件，有哪位能非常自信的认为：自己是属于90%以上的人群。

其次，国内外的研究均表明：随着肿瘤大小的变化，肿瘤越大，发生淋巴结转移的概率越大。肿瘤直径＜1.0cm时，淋巴结转移率在30%~40%，而肿瘤直径超过1.0cm时，淋巴结转移率达到70%~80%左右。客观分析后想一想，有什么人愿意把肿瘤逐渐养大，等到它发生淋巴结转移甚至全身转移时再做手术，这时候不仅生存时间缩短，还有淋巴结转移给病人带来的心理压力等也会不利于病情。在肿瘤较小时发现它并及时治疗，如果医生在病理结果出来后告诉你：尽管是恶性肿瘤，但切除的淋巴结没有发现转移时，你的心理压力是否会轻松一些。

医生在诊疗过程中，不会只看到病和与病相关的统计数字，还会看到面前活生生的人，值得我们敬畏的生命。医生和病家在对付疾病的立场是相同的，共同努力，同舟共济，让病家尽可能的恢复正常生活。下面我再谈谈一些相关的问题：

1.甲状腺癌不存在过诊断，因为诊断只有正确诊断、误诊和漏诊3种情况。多数人，包括医疗界非甲状腺专业人士，普遍认为：甲状腺微小乳头状癌是早期的，可以观察甚至陪伴病家终身，不影响生存。其理论基础是有30%的尸检都发现存在甲状腺微小癌。对这一观点的客观性不容置疑，但他们的研究对象是失去生命的人体，而不是具有情感的人。

2.甲状腺微小乳头状癌≠早期癌甲状腺微小乳头状癌≠低危癌。

甲状腺微小乳头状癌国内文献也称之为“隐匿癌”，当年这些病人往往是颈部出现转移淋巴结后才到医院治疗，手术中病理发现淋巴结转移癌来源于甲状腺。其原因是当时检查甲状腺主要靠物理检查，通俗讲是“用手摸”的触诊。人类手指的感觉可以辨别的大小为1.0cm，＜1.0cm的病灶只有在表浅位置且质地比较硬的条件下才能触及；触诊只能判定所在腺叶（左侧或右侧），无法准确判断结节在甲状腺叶的具体位置。现在由于高频彩色超声检查的出现，最小可以看到1mm的病灶，通过检查可以对病灶在甲状腺叶的位置有较清楚的了解，还能测定病灶的硬度（弹性超声）和血流情况，有经验的超声专家可以检测到颈部可疑的淋巴结。

国内外的治疗方案也有区别：国内对甲状腺微小乳头状癌采取两个至少：至少病侧甲状腺腺叶加峡部，至少病侧中央区淋巴结清扫。欧美国家倾向做双侧甲状腺叶全切，不建议做中央区淋巴结清扫，术后有淋巴结转移再做碘131治疗。国内多家医院的研究结果和发表的文献得出结论：随肿瘤体积增大，淋巴结转移率增高（前文已述）。这里不排除种族差异的遗传学原因和国民对恶性肿瘤的认知差异。

3.射频消融治疗不适用于甲状腺肿瘤

甲状腺的射频消融治疗是新出现的治疗方法，在小范围进行有限的科学研究与观察是可以的，但要严格掌握适用范围。这种治疗方法在目前专业指南中不被推荐。

作为甲状腺外科医生，我不赞成对可以实行手术的初治病人进行射频治疗，它带来的危害是难以想象的：①如果是滤泡细胞肿瘤，只有常规石蜡切片才能做出正确诊断的疾病，仅凭穿刺是不能正确诊断的，而一旦漏诊，等病人出现全身转移的时候，作为医生能够为病人干什么？②甲状腺癌病人，即使是微小癌，射频治疗也不可能完成中央区淋巴结清扫，对疾病的治疗不完整，提供的诊断和分期也不全面。如果在肿瘤射频治疗后出现淋巴结转移造成局部再手术风险增大，没有外科医生愿意承担手术风险为你接棒的时候，我们又如何面对自己的病人。③射频治疗有可能造成甲状腺被膜与周围组织粘连，使得在病家接受外科手术治疗时，解剖层次紊乱和不清楚，造成甲状旁腺和喉返神经损伤的可能性增大，增加手术风险的同时，恶性肿瘤的根治度也受到影响，面临保护重要结构如喉返神经和甲状旁腺与局部粘连重无法完整切除肿瘤的可能。而在肿瘤初次治疗就接受手术治疗的早中期病例中，这种情况较少出现。④射频治疗保留较多的甲状腺组织，只有在手术切除全部甲状腺组织后才能接受碘131治疗。

4.警惕甲状腺良性疾病的过度治疗

结节性甲状腺肿和甲状腺炎引起的甲状腺腺体内肿块形成，在教科书上手术指征非常严格：a有无局部压迫症状：呼吸困难，气管受压；b有无伴有甲状腺机能亢进表现；c有无进入胸骨后，有急性出血造成急性呼吸循环障碍的潜在隐患；d有无癌变可能。最近有会议上提出：肿块影响美观作为手术适应症，从医学角度看没有依据，但从社会学角度，有其一定的合理性，可是这已经偏离了治疗的主题。

很多良性疾病是不需要手术的，有些手术后近期出现再生结节，且再切除也不能保障再次出现新生结节。有的病人不做手术甲状腺功能可以维持正常机能，手术后因甲状腺功能无法满足机体需要，需要外源性补充，终身服药。这种服药与恶性肿瘤的终身服药是不一样的，恶性肿瘤是治疗需要，良性疾病有时候采用观察病情变化，是可以减少服药时间甚至避免服药的。

综上所述，甲状腺癌不存在过诊断和过度治疗的问题，良性甲状腺结节的治疗需要严格掌握手术适应症，避免过度治疗。