甲状腺癌的治疗

2018-03-14 来源：徐医生话聊肿瘤学标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：甲状腺滤泡细胞早期发生的RAS、BRAF导致分化型甲状腺癌的发生，而p53基因失活突变导致了细胞进一步失分化而出现甲状腺低分化癌(DTC)和ATC[51。与ATC发生相关的基因组改变主要包括RAS/RAF/MAPK/ERK信号通路、PI3K/Akt、mTOR信号通路。

根据甲状腺癌病理组织类型，可分为乳头状甲状腺癌(papillarythyroidcancer，PTC)、滤泡状甲状腺癌(follicularthyroidcancer，FTC)、低分化型甲状腺癌(poorlydifferentiatedthyroidcancer，

PDTC)和甲状腺未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma，ATC)，其中PTC和FTC又被称为分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)。

甲状腺滤泡细胞早期发生的RAS、BRAF导致分化型甲状腺癌的发生，而p53基因失活突变导致了细胞进一步失分化而出现甲状腺低分化癌(DTC)和ATC[51。与ATC发生相关的基因组改变主要包括RAS/RAF/MAPK/ERK信号通路、PI3K/Akt、mTOR信号通路。

45以下患者，DTC（differentiatedthyroidcarcinoma,分化型甲状腺癌）分为I期及II期，即使出现远处转移也为II期。而未分化癌，无论多么局限，都为IV期。ⅣA期:肿瘤病灶局限在甲状腺内(T4a),N0-N3,M0,无远处转移；ⅣB期:原发肿瘤侵犯到腺体外(T4b),N0-N3,M0；ⅣC期:任何原发灶伴有远处转移。

虽然靶向治疗已成为治疗PTC的研究热点[1]，2016年美国甲状腺协会（ATA）指出，目前越来越多新的证据支持对进展期、转移性DTC使用TKI。索拉菲尼和lenvatinib已被美国和欧盟获得批准用于DTC的治疗。但高额的治疗费用及基因靶点的特异性，使其应用受到一定局限。晚期DTC的治疗手段以外科切除为主，术后中高危者给予131I辅助治疗。131I治疗作为晚期DTC术后的辅助治疗措施，能够对远处转移灶和局部未完全切除的病灶起到一定的杀伤作用，但不能完全清除癌细胞，也不能延长患者的总体生存期或无病生存率。另外，甲状腺癌术后，约30%的患者发生肿瘤失分化而丧失特异性摄碘功能,因此这部分患者失去术后131I治疗的机会。

近年来，随着甲状腺癌发病率的快速增长，此类患者数量急剧增加。对于手术不能彻底清除病灶或丧失131I治疗机会的患者，外照射治疗（EBRT）已成为主要的辅助治疗手段。虽然EBRT在以往DTC晚期治疗中作用较为局限，但随着技术的发展与提高，其不良反应减小，EBRT在晚期DTC治疗中逐渐发挥其最大优势。一些临床试验肯定了EBRT在DTC治疗中的作用，特别是对高危因素的局部晚期患者。[2-4]

DTC出现以下情况时：术后有残留或者切缘阳性的患者；老年患者的肿瘤微小残留或者侵及周围组织结构，有高复发风险，可能对放射性碘治疗不敏感的患者；复发甲状腺癌，手术和131I治疗不能充分地控制，EBRT可作为首选治疗手段。[5]

甲状腺未分化癌(anaplasticthyroidcancer,ATC)发病率低,仅占甲状腺恶性肿瘤的1％~2％[6],但其死亡率却高达14％~29％[7],是甲状腺癌最主要的死亡原因。即使积极治疗,其1年及5年生存率仅分别为28％、5％[8-9]。目前ATC治疗方式主要有手术、放疗、化疗及靶向治疗,但仍缺乏规范且有效的治疗模式,单一的方式往往不能有效控制疾病进展,改善预后。指南[10]建议ⅣA及ⅣB期患者都应积极行双侧甲状腺全切及中央区和颈侧区淋巴结清扫,并且术后积极给予放化疗（术后1个月）,以延长患者生存期。ATC患者最常见的远处转移部位是肺（80%），其次为骨（6-16%）和脑（5-13%），肝脏等腹部转移少见。但如肿瘤已远处转移,手术治疗仅仅用于解除气管压迫或气管造瘘,活检确诊,对患者长期生存无明显获益。AJCC关于ATC分期也是由原发肿瘤和远处转移决定,与淋巴结转移无关。说明手术对于淋巴结处理相对影响较小,但超声提示有淋巴结转移证据时,淋巴结清扫术仍是必要的。

外放疗适用于所有确诊为ATC患者,既是已失去手术机会患者可供选择的主要治疗方式,也是术后主要的辅助治疗手段。放疗与手术相结合才能对ATC达到更好的治疗效果,但二者的先后顺序未有指南明确。[11]

EBRT靶区及剂量：

CTV1(高剂量区)63-66Gy/30F，如未手术的原发灶、切缘阳性部位、肉眼残留肿瘤或肿瘤多次复发部位，如气管食管沟。

CTV2（主要风险区）60Gy/30F，原发灶术后瘤床，甲状腺区，颈中央区域，紧邻的VI区淋巴结和锁骨上窝前部的相邻软组织。

CTV3（低风险区）54-56Gy/30F，选择性的淋巴结靶区，包括CTV2以外的淋巴引流区或对侧颈部淋巴结区。

ATC对化疗敏感度较低,临床获益较少,相应的化疗药物也较少,可作为手术或者放疗的补充。目前应用于化疗药物主要包括阿霉素、紫杉醇类、博来霉素和多柔比星。阿霉素被普遍认为效果比较确切,常联合顺铂使用。Lowe等[12]报道19例ATC患者在放疗后使用阿霉素联合顺铂进行化疗,相比于手术及放疗组,中位生存期平均延长220d。紫杉醇联合顺铂是ATC的另一个合理选择。

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