甲状腺相关性眼病那些事儿

Graves眼病（Gravesophthalmopathy，GO）又名甲状腺相关性眼病（thyroid-associatedophthalmopathy，TAO），以眼球后及眶周组织的浸润性病变为特征的器官特异性自身免疫性疾病。在甲状腺功能亢进（甲亢）发病的前、中、后期均可发生。

TAO常见于Graves病，亦可见于其他自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease，ATD），故叫为甲状腺相关性眼病更合适些，约5%不伴甲状腺功能的异常，称为甲状腺功能「正常」的Graves眼病（euthyroidGravesophthalmopathy，EGO）。

TAO的诊断

TAO的典型特征包括眼睑肿胀，上睑退缩，下落迟缓，瞬目减少，凝视，单眼或双眼突出，眼球活动受限，复视等。目前TAO的诊断有Bartly、Frueh和Gorman等标准，其中Bartly标准最常用，Bartly诊断标准如下:

（1）存在眼睑退缩：只要合并以下体征或检查证据之一可做出诊断：①甲状腺功能异常；②眼球突出；③视神经功能障碍，包括视力下降,瞳孔反射、色觉、视野异常，而无法用其他病变解释；④眼外肌受累，眼球活动受限。

（2）缺乏眼睑退缩：须具备甲状腺功能异常，还应有以下体征之一：①眼球突出；②眼外肌受累或视神经功能障碍。

（3）排除其他眼病引起的类似体征。少数甲状腺功能正常，缺少典型眼征的TAO以及单侧突眼的患者必须和其他疾病进行鉴别,如：眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等。

TAO的临床分型

TAO按临床分型分为：浸润型、非浸润型（单纯性突眼）

（1）非浸润性突眼（non-infiltratingexophthalmos）主要与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，常见的眼征：①exophthalmos：轻度突眼（≤20mm），伴上眼睑挛缩；②Dalrymple征：眼裂增宽③vonGraefe征：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；④Stellwag征：瞬目减少和凝视；⑤staringoffrightenedexpression：惊恐眼神；⑥Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起；⑦Mobius征：两眼内聚减退或不能

（2）浸润性突眼（infiltratingexophthalmos）：由于甲状腺和眼眶软组织存在共同抗原，当自身免疫反应发生时，引起眶内软组织的水肿和炎症，眶后组织淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。表现为畏光、流泪、结膜充血水肿、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛和异物感。

浸润性突眼按病程可分为活动期及静止期，活动期病理表现主要以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎症细胞浸润为主，而静止期病理表现主要以纤维化为主。

TAO的病情评估

GO病情严重度评估，目前最常用评估方法是欧洲GO专家组（EUGOGO）管理共识中所推荐的：GO病情严重度评估（EUGOGO管理共识）

注：中国人正常突眼度上限：女性16mm，男性18.6mm

此外，美国甲状腺协会（ATA）制订的判断TAO临床病情严重程度的标准（NOSPECS分类法），将TAO共分为0～6级：

注：其中0-1级（NO）属于单纯性突眼，2-6级（SPECS）为浸润性突眼。

浸润性突眼的临床分期

浸润性突眼分为活动期和静止期。

Mourits等推荐的TAO临床活动积分法（clinicalactivityscore，CAS），主要依据反映免疫炎性反应的10个临床表现判断TAO病情的活动性：

①眼痛、眼胀感；②向上下或向两侧凝视时眼痛；③眼睑充血；④结膜弥漫性充血；⑤结膜水肿；⑥眼睑水肿；⑦泪阜肿胀；⑧突眼度在3个月内增加≥2mm；⑨视力在3个月内下降≥1行；⑩眼球活动度在3个月内减少5°。

以上，每一个表现得1分，CAS积分≥3分提示TAO处于活动期，积分分值越高提示炎症反应越显著。

TAO的治疗

大多数TAO患者（约60%）仅有轻微的、非进展性眼征，其中2/3常有自发性缓解趋势，可不必给予特殊处理，仅需局部支持治疗以减轻症状。仅15%的TAO患者病情可进一步加剧，需给予必要的治疗。

1.支持疗法

酌情头高位睡、低盐或使用利尿剂减轻眼部水肿，佩戴太阳镜减轻强光对眼部刺激，滴人工泪液防止角膜干燥和局部不适症状，存在眼睑闭合不全的患者夜间可用油膏、湿房镜防治结膜炎、角膜炎的发生，配戴三棱镜矫正复视等。此外吸烟病人需要戒烟。

2.药物治疗

药物治疗主要有糖皮质激素、生长抑素及其类似物、免疫抑制剂、免疫球蛋白治疗等。其中糖皮质激素是治疗TAO（CAS≥3）的最常用、最基本的方法。

糖皮质激素在TAO中可以全身（口服、静脉）和局部（眶周注射）应用。研究表明静脉甲泼尼松龙冲击治疗相对于口服激素治疗效果更佳，不良反应更少。目前推荐累积剂量4.5g为期12周的甲泼尼松龙周脉冲方案（500mgqw，静滴×6周，继予以250mgqw，静滴×6周）作为处于活动期中重度TAO的标准治疗方案。甲泼尼松龙静脉冲击治疗最常见的严重不良反应为肝毒性，当累积剂量达到10～24g时肝毒性最常见，基于安全考虑EUGOGO共识中推荐单疗程累积剂量不超过8g。

眶周注射激素减少了全身应用激素所带来的不良反应，可能对改善眼球的活动度，改善复视，特别是非持续性复视效果较好，但存在损伤周围组织的风险，不作常规推荐。

3.特殊治疗

特殊治疗包括眼眶的放射性治疗、云克治疗、血浆置换和He-Ne激光穴位照射等。

4.手术治疗

TAO的手术治疗方法主要有四种方式：眼眶减压术、眼肌手术、眼睑手术及美容术等。

突眼治疗的疗效标准

采用Bartalena等l998年提出的判断方法，包括如下观察内容：（1）主要指标：①突眼度及睑裂宽度变化2mm及以上；②复视变化情况；③CAS积分变化2分及以上；④视力变化10%及以上。（2）次要指标：①局部软组织变化情况；②自觉症状改善或恶化。凡符合上述主要指标中2项变化及次要指标中1项变化以上者，即可判断为GO病情好转或恶化（即分别为好转或加重)。不符合上述好转或恶化标准的患者则判断为无效。

治疗提醒

（1）TAO有病情反复或迁延不愈的特点，治疗和随访并重。患者定期复诊很重要。

（2）对活动期病变早期诊断、早期干预，可有效减少并发症的发生和发展。避免延误治疗。

（3）TAO的治疗需要眼科、内分泌科、放疗科等多科合作诊疗。

总之，TAO是一个涉及多学科的疑难眼病，如得不到合理和及时的治疗，不仅影响容貌，重者可致盲，应引起医生及其患者的高度关注。