心内科医生常忽视的五种甲状腺疾病

甲状腺疾病可导致心血管系统出现相应的改变。甲状腺功能异常对心脏输出量、心肌收缩力、血压以及血管顺应性等均有影响，且随着甲状腺功能的恢复均有一定的可逆性。随着研究的进展，临床医生对甲状腺疾病与心血管疾病关系的认识不断加深。

甲状腺激素

通过3种途径影响心血管系统

甲状腺激素可影响到细胞代谢，蛋白质合成以及物质转运。而心血管系统是其主要作用靶器官。甲状腺激素可增强心肌收缩力，改善心室舒张功能，降低外周血管阻力，降低心脏后负荷，还可以上调心脏β1-肾上腺素能受体数目，提高心脏和血管对应激的反应性。

甲状腺激素可通过3种途径影响心血管系统：①直接与心肌细胞三碘甲腺原氨酸（T3）核受体结合，调节靶基因表达；②在核外通过调节心肌细胞膜的离子通道发挥作用；③通过对外周循环系统的调节，导致血流动力学改变。

心肌细胞细胞核中存在着甲状腺激素特异性受体，T3与其结合，增强心肌细胞肌浆/内质网钙离子ATP酶2（SERCA2）mRNA的表达，提高心肌内受磷蛋白磷酸化，降低心肌内受磷蛋白水平，增加心肌的收缩和舒张速度。甲状腺激素还可通过核内或核外途径对Na+/K+-ATP酶、Na+/Ca2+交换剂、Ca2+/电压门控的K+通道等细胞膜离子转运蛋白调控，增强心肌收缩能力。甲状腺激素诱导内皮一氧化氮的产生和增加小动脉内的钙的再摄取，导致平滑肌松弛，降低外周血管阻力。甲状腺激素诱导的组织代谢和产热的增加也可降低外周血管阻力。外周血管阻力的降低可导致心输出量的增加。甲状腺激素与受体结合可以上调β1-肾上腺素能受体mRNA，增加心脏β1-肾上腺素能受体的表达水平，增强儿茶酚胺对心肌的作用，增加心率。甲状腺激素引起的全身血管阻力的降低可导致肾脏灌注减少，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮轴，导致血容量增加，这可能是甲状腺激素诱导的心输出量增加的另一种机制。

甲状腺功能亢进症

以高动力循环为特征可能诱发心力衰竭

甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism，简称甲亢)，是由于甲状腺激素分泌和/或合成过多导致的临床综合征，是内分泌专业最常见的疾病之一。甲亢病人以高动力循环为特征，心输出量可增加50%-300%。表现为心动速，心搏增强、心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。收缩期血压增加、舒张期血压下降，脉压差增大是甲亢的特征性表现。房性早搏常见，其次为房颤，也可见室性或交界性早搏。甲亢患者的心房颤动患病率5%-15%，显著高于普通人群，且随年龄递增，是孤立性房颤的主要原因之一。随着甲状腺功能的恢复，房颤约60%可转为窦律。可有心脏扩大，当心脏负荷加重或合并感染时，可诱发心力衰竭。

甲亢性心脏病可见于甲亢病程长而未得到良好控制的病情较重的病人，在甲亢患者中的发病率大概为10%-20%，多发生于尤以老年人多见。主要表现为心律失常、心脏扩大以及心力衰竭。甲亢性心力衰竭属于高排出量性心力衰竭，常与左室肥厚、心律失常、前负荷增加有关。甲亢完全控制后，大部分患者心脏功能可完全恢复正常，这是甲亢性心脏病的特点。

甲亢与肺动脉高压的发生相关，但具体机制不明。流行病学证据支持甲亢，肺动脉高压和右心衰竭之间关系密切[1,2]。左心衰竭和高动力循环可能导致肺动脉压升高。动物研究表明，甲状腺激素通过与整合素αvβ3和成纤维细胞生长因子受体结合，可引起内皮细胞增殖和血管生成，这些变化在甲状腺切除术后可以逆转[3,4]。一项研究中，64名新诊断的甲亢患者，其中28名患有肺动脉高压，甲亢治疗后几乎所有患者的肺动脉压恢复正常[2]。

亚临床甲亢

低调的危险因素，可能增加房颤风险

亚临床甲亢是指没有典型临床症状，虽然血清FT3和FT4正常，但血清TSH低于正常的甲状腺疾病。

多项临床研究表明亚临床甲亢患者的心房颤动的风险、心血管发病率和死亡率均增加，与TSH和T4水平有关，且老年人发病率显著提高[5]。由于缺乏高质量的临床研究数据支持，亚临床甲亢作为心血管危险因素的作用尚未得到充分肯定。但是，对于TSH<0.1mlU/L的亚甲亢患者，相关指南建议积极治疗，以减少心脏并发症[6]。

甲状腺功能减退症

全身代谢减低，多因素作用于心血管疾病

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。甲减对心血管系统有显著影响。甲减患者心血管系统体征包括心动过缓、脉压小、低振幅脉搏、心尖搏动消失、心音遥远、心动过缓。

甲减患者静息时心输出量降低30%-50%。心肌收缩力受损所致的心搏量减少、心动过缓、全身血管阻力增加、血容量及静脉回流下降均导致心脏输出下降。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液等疾病导致心脏增大，有学者称之为甲减性心脏病。

冠心病在甲减患者高发，动脉粥样硬化的发生与甲减导致的高脂血症相关。高血压见于约20%-40%的甲减患者,内皮功能障碍和血管平滑肌舒张受损使全身血管阻力增加，主要表现为舒张期高血压。由于合并心脏输出下降，平均血压在基本不变,可有舒张压增加和收缩压下降，脉压差变小。50%以上甲减患者出现心包积液，通常积液量很少，不易被检测到，长期严重甲减的患者可以有大量心包积液，但很少影响心功能，极少发生心包填塞。严重甲减患者可以并发充血性心衰。充血性心衰的患者中，亚临床甲减和甲减是死亡相关危险因素，TSH水平升高与死亡率增加相关[7,8]。

甲减同时也可以引起代谢异常，如高胆固醇血症及高血压，增加动脉病变的危险。典型甲减病人伴高胆固醇血症发病率达90%，尤其是低密度脂蛋白和载脂蛋白B显著升高。

亚临床甲减

逐渐浮出水面的心血管疾病幕后黑手

亚临床甲减是指没有典型临床症状，虽然血清FT3和FT4正常，但血清TSH升高的甲状腺疾病。

亚临床甲减可能对心血管系统产生不良的影响。近年来国内多数研究认为亚临床甲减与冠心病存在一定关系,亚临床甲减可引起血脂代谢异常,高敏C反应蛋白、血同型半胱氨酸增加,凝血和纤溶功能异常,从而增加冠心病的发病率。

亚临床甲减有导致血脂代谢异常及动脉粥样硬化的危害：部分学者认为，亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，可以引起脂类代谢紊乱和心血管疾病。「鹿特丹研究」发现，亚临床甲减与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素，其与主动脉粥样硬化和心肌梗死的相对危险度分别为1.9和3.1，亚临床甲减可增加老年女性动脉硬化及心肌梗死风险[9]。亚临床甲减患者血清中与动脉粥样硬化相关的microRNA表达谱发生变化；亚临床甲减总胆固醇水平高于甲状腺功能正常者，且高总胆固醇血症发生率高于正常人，与TSH水平呈正相关[10,11]。多项随机对照临床试验发现，L-T4替代治疗可以降低亚临床甲减患者血清总胆固醇及低密度胆固醇的水平[12-15]。

亚临床甲状腺功能减退症可以改变心肌细胞的形状和结构，影响收缩和松弛能力，导致心脏收缩和舒张功能异常。此外，亚甲减可以引起血脂异常，内皮功能障碍，导致动脉粥样硬化和冠心病。亚临床的甲状腺功能减退症可能与慢性心力衰竭的发生发展有关。美国和欧洲的对25000例随访患者的研究数据和甲状腺研究协作组的最新研究数据显示，亚临床甲减可以增加CVD发生及死亡的风险，增加心衰发生风险，尤其TSH>10mIU/L时显著增加这些风险。但目前还没有RCT证实亚临床甲减的治疗可以预防CVD和心衰[16,17]。

亚临床甲减患者凝血参数的改变可能在动脉粥样硬化的发展中起作用。在将亚临床甲减的妇女与甲功正常的妇女进行比较，因子VII活性和因子VII活性与因子VII抗原的比例在亚临床甲减患者中显着增加。在另一项研究中，与甲功正常患者相比，在亚临床甲减患者中发现抗凝血酶III活性降低，纤维蛋白原，因子VII和纤溶酶原激活物抑制剂抗原水平升高，这可能解释了这些患者的高凝状态[18,19]。

正常甲状腺病态综合征

正常甲状腺病态综合征(EuthyroidSickSyndrome,ESS)又称非甲状腺疾病综合征(NonthyroidalIllnessSyndrome,NTIS)是由于严重非甲状腺系统疾病，导致的循环甲状腺激素水平的减低。是机体应激时节省能量、减少消耗、调整内环境稳态的反应。其典型表现为T4和TSH正常，T3降低，随着疾病加重，T4水平开始下降，TSH也会减少。

近来研究发现，难治性充血性心力衰竭（RefractorycongestiveHeartFailure，RHF）患者常出现FT3水平明显降低，而且随着心衰程度的加重，FT3水平下降程度越明显。临床上RHF患者是否需要甲状腺激素补充治疗，是目前仍存在争论的问题。对合并正常甲状腺病态综合征的心力衰竭的研究中显示，短程小剂量甲状腺素患者中的应用可以显著降低心力衰竭患者住院期间病死率，改善的心力衰竭患者的近期心功能分级及射血分数，并且使用较为安全[20,21]。多数患者心脏手术后出现T3水平降低，有研究表明，补充甲状腺激素有利改善术后血流动力学，减少血管活性药物的需求[22]。