科普宣教——甲状腺结节

近年来甲状腺结节的发现率显著提高，日益引起人们的重视。要了解甲状腺结节，首先了解何为甲状腺，何为结节。甲状腺是位于颈部正中的内分泌重要器官，主要生产甲状腺激素，甲状腺激素的生理功能主要是维持人体的新陈代谢；促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿和儿童。正常甲状腺是由众多滤泡组织组成，当出现异常的组织时可成为“结节样物”，也可称为“团块”，这其中包括甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性甲状腺炎（假性团块）、甲状腺恶性肿瘤等。这些病变均需要治疗。

您需要做哪些检查：

医生的触诊检查是初期的检查，可称为初筛。其次为B超检查。近年来超声检查越来越受重视，随着设备的改进，技术的提高，对甲状腺结节的诊断率大幅提高，而且对于是否是恶性肿瘤也能提供重要的信息，由于没有辐射等副作用，可做随访连续检查。甲状腺功能的检查也是甲状腺结节诊治重要的检查项目，包括甲状腺素（TT4），游离甲状腺素（FT4），三碘甲状腺原氨酸（TT3），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），促甲状腺激素（TSH），甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）,甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab),甲状腺球蛋白等等。这些指标不能鉴别甲状腺结节的良恶性，但为围手术期的准备提供信息，如甲状腺功能亢进即需要控制后才能手术；手术后为监测甲状腺功能即是否需要服用甲状腺素以及对恶性肿瘤的抑制治疗提供参数。以往常见的同位素扫描因超声检查逐渐成熟而减少，但某些特殊的时候还是被应用，如判断甲状腺组织是否有残余；恶性肿瘤是否有淋巴结转移，转移的甲状腺组织是否嗜碘，为内放射治疗提供依据。其他的影像学检查如CT扫描，MRI检查在较大的结节需判断与周围组织关系时可做；还有在判断是否存在淋巴结转移具有重要的参考价值。检查中还有一项很重要的的项目：甲状腺结节穿刺活检。顾名思义即将甲状腺结节组织通过穿刺的方法取出，进行病理学检测。到目前为止，病理学检查是决定肿瘤性质的最终诊断，而病理学检查需要将组织直接取出，方法只有穿刺和手术切除后获得的组织。穿刺方法不需手术是其优点，但由于穿刺的组织范围有限，可能存在假阴性，即没有穿刺到恶性组织，结果是良性结果（因恶性肿瘤可能存在于较大的两性结节中），因此需要多次穿刺检查。而较小的结节常态下较难穿到，目前在超声引导下的甲状腺结节穿刺日益成熟，为此带来更精确的结果。

专家忠告：

甲状腺结节很容易被忽略，而其发病率很高。因此有规律的体检很重要。在选择体检项目时注意要选择灵敏的超声检查，以及验血项目中的甲状腺功能。发现有甲状腺结节也不要紧张，但也不要大意，积极就诊专科医生。

治疗方法：

甲状腺结节的治疗以手术为主，若为良性肿瘤可观察随访。少量的甲状腺滤泡增生的患者可出现自愈现象。但若为恶性肿瘤，治疗的手段以手术彻底切除为主，并能极大地提高生存率；若延误手术，有的恶性肿瘤可能导致严重后果。因此选择是否手术和何时手术是治疗的关键。

随着设备和技术的改进，转换医学的应用，甲状腺结节的手术近年来得到了很大的提高。由于甲状腺的血液供应非常丰富，手术出血量相对较多，但良好的手术操作可使出血量仅有5－10ml，比有的验血抽的血都要少，而且术后恢复较快，除了有咽喉部疼痛异物感外没有特别的不适，因而不要有太多的顾虑。

甲状腺是个整体，其中有结节时是目视下的表现，其周围极有可能存在胚芽状态的肿瘤，因而从医学病理解剖角度，不能仅仅切除肿瘤本身，切除范围包括结节周围的甲状腺，如医学上称为甲状腺次全切除。对于恶性肿瘤切除的范围更大，以防止肿瘤的复发。同时若为恶性肿瘤根据肿瘤类型，切除的范围也不同。

若为甲状腺恶性肿瘤，如果为摄碘良好的肿瘤，还可进行131I的内放射治疗，即服用含有放射性元素的碘剂，被甲状腺组织（包括肿瘤组织）吸收，放射线破坏组织。其前提是体内不含或微量甲状腺组织，否则大量的放射性碘被正常甲状腺组织吸收，一方面副反应大，另一方面肿瘤组织吸收减少，治疗作用减弱。

治疗误区：

1.“结节开不干净，开也白开，还要复发”。这个观点有一定道理，但较片面。由于甲状腺是一整体，多发的结节（如结节性甲状腺肿）可能意味着整个甲状腺有问题，因而我们仅完成次全的甲状腺切除，遗留的甲状腺组织中仍有结节的胚芽组织；同时即使遗留的甲状腺组织为正常组织，但也可能发展为结节。但手术的目的之一是将结节切除后进行病理学检查，最终判断结节的良恶性质，若为恶性，手术切除是重要的治疗手段。而且绝大部分的肿瘤有一定的诱发因素，也就是存在一定的偶然性，因此，切除结节后大多数不会复发。

2.“甲状腺结节是海鲜吃多了的结果，因此不能吃海鲜”。此观点源于碘的摄入。甲状腺在生成甲状腺素时需要碘作为原料，当原料过多时可能促进甲状腺结节生长，因此需控制碘的摄入。但原料过少也能促进甲状腺为生产出更多甲状腺而增生，使结节增大。而海鲜中存在丰富的碘，故可适当食用海鲜，补充碘，但要控制量，对含碘极其丰富的海带、紫菜更要适当。

3.“甲状腺结节手术后需终身服药，会有副作用”。有两种情况需要手术后补充甲状腺素，甲状腺功能减少和甲状腺抑制治疗。前者是指甲状腺多发结节或恶性肿瘤，双侧甲状腺组织大部分切除，残留的组织不足以生产出足够的甲状腺素供应机体的正常新成代谢；后者指通过服用甲状腺素（或左旋甲状腺素（FT4））在补充机体甲状腺素同时反馈抑制促甲状腺激素（TSH），而促甲状腺激素是促进甲状腺组织生长的大脑垂体神经中枢分泌的物质，其减少了，可能残留的甲状腺恶性组织就会减慢生长，从而起到治疗作用。当然这种抑制作用对甲状腺恶性肿瘤其中一种类型：乳头状癌疗效最佳。这两种情况可能并且建议终生服药。而大多数的部分（次全）甲状腺组织切除的患者通过一段时间的生长，残留的甲状腺组织会逐渐增大，恢复其生产甲状腺素的功能，就不需要终生服药。而我们现在服药的药物其实是机体内存在的、甲状腺组织产生的甲状腺素，如优甲乐，即为左旋甲状腺素，是合成的FT4,因而从理论上是没有副作用的。当然服用过多也可造成甲状腺功能亢进。通过验血液中甲状腺功能来了解机体的状况，及时调整药物量就尤为重要。

4.“甲状腺癌不要紧的，不一定要治疗的”。甲状腺癌中按病理分类分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。前两者称为分化型癌，即组织结构与正常组织相似，恶性程度相对较低，预后较好。但终究是恶性肿瘤，具备恶性肿瘤的特征，如易复发扩散，可出现转移，如乳头状癌易转移到周围淋巴结；滤泡状癌易转移到肺。因此，早期的手术切除治疗可消除这种隐患，还是必要的。

5.“小的甲状腺结节不用手术，如甲状腺结节大于一定尺寸（25px\50px）才需要手术”。传统的观念认为较小的甲状腺结节可以观察，有自愈的可能这是指良性肿瘤。甲状腺结节的大小虽然不能反映肿瘤的性质，但能反映肿瘤的时期，较小的肿瘤可能是疾病的早期。根据美国肿瘤学治疗指南中，在恶性肿瘤的分期里，甲状腺癌以25px和100px作为重要的分界，小于25px称为微癌，其转移可能较小；大于100px其转移的可能增大。但在临床中我们发现小于25px的甲状腺乳头状癌也有转移的现象，如最小的1mm甲状腺乳头状癌气管前旁淋巴结有转移。因此甲状腺结节的大小不是决定是否手术治疗的标准，而是通过影像学检查判断结节的可能性质是决定是否手术的标准。

特别提醒：

甲状腺结节具有一定的普遍性和特殊性，不能简单处理。目前较成熟的、较科学的是用科学手段判断其性质，然后根据甲状腺功能推断其是否能用甲状腺抑制疗法治疗。中医的一些治疗有其一定的道理，但要在医生的指导下，通过辩证论治而个体化治疗。一些非手术治疗，如穿刺进行消融，有一定的发展，但要在明确是良性的结果上。微创手术要分辨类型，如颈部无伤口的内镜手术是指通过腋下等远端小切口，用内镜作为手术视野引导，进行甲状腺手术；还有在颈部有小切口，用内镜进行甲状腺手术。这些“微创”手术其实是围绕着颈部是否有切口而言。另一种微创手术是指手术过程中造成的组织创伤最小，目前用超声刀等手术工具凝固血管，减少结扎血管的次数，甚至没有结扎，这样减少了手术出血量，同时还减少手术时间。根据患者的个性化可选择手术方法。

健康管理：

甲状腺结节发生率越来越高，这与体检的频繁和检测设备技术的提高有关，而不单纯是饮食和环境有关，不吃海鲜还是会发生甲状腺结节的，甚至由于缺少碘的摄入会导致甲状腺结节的产生。避免各种辐射是减少甲状腺结节的重要措施。而有规律进行体检也是重要的早期发现结节并及时处理的方法。