甲状腺结节射频消融治疗的是与非

　　甲状腺结节射频消融治疗的是与非

　　临床上经常有病人问我射频消融术治疗甲状腺结节的相关问题，恰好我有一篇相关文章发表在《临床外科杂志》2017年11月第25卷第11期上，在这里给大家做一个分享。

　　甲状腺结节在人群中非常普遍，是目前临床最常见的疾病之一。随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节的检出率高达20.0%~76.0%，恶性占5.0%~15.0%，对于发病率如此之高的甲状腺结节，并不是所有"结节"都需要治疗，尤其占85.0%～95.0%的良性甲状腺结节，绝大部分仅需观察随访即可，如因某些原因需考虑治疗，则外科手术是常规首选治疗方法[1、2]。

　　近些年，超声引导下经皮热消融术如射频消融术（radiofrequencyablation,RFC）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。RFA的原理是通过射频电极产生高频交流电（200～1200KHZ），使组织内的极性分子与离子产生高速震荡和摩擦，继而产生热量，然后通过邻近电极组织的热传导，使局部组织细胞发生不可逆的凝固、变性和坏死［3］。

　　2001年，Dupuy等［4］首次将RFA用于分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC）局部复发灶的治疗，初步证明RFA治疗DTC术后局部复发灶的有效性与安全性。2010年，Kim等报道将RFA用于１例细针穿刺细胞学检查（fineneedleaspirationcytology,FNAC）可疑乳头状甲状腺癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）病人的初始治疗，国外主要将RFA用于治疗甲状腺癌术后颈部孤立转移淋巴结，而用于可手术甲状腺癌初始治疗的报道罕见。

　　近年来，国内很多医院相继开展了甲状腺结节的RFA治疗，有些医生不仅用RFA治疗甲状腺癌术后的复发病灶，有的甚至将首次可以手术的甲状腺癌也纳入所谓的RFA治疗，由于治疗不彻底，不仅没有给病人带来益处，反而由于复发耽误病情，给可以手术的甲状腺癌病人带来了二次伤害。下面我们结合文献谈谈甲状腺结节RFA治疗的是与非。

　　一、甲状腺结节RFA治疗的"是"

　　手术虽是治疗甲状腺结节"最彻底"的方法，但由于手术有一定的创伤及并发症，甲状腺术后颈部瘢痕影响美观，使很多甲状腺结节病人因恐惧手术而耽误治疗。

　　2006年，Kim等［5］首次将RFA应用于甲状腺良性结节的治疗，结果表明RFA可有效缩小甲状腺结节的体积。Jeong等［6］对236例甲状腺良性结节病人的302个结节行RFA治疗，随访1～41个月，发现92.0％病人的甲状腺结节体积缩小＞50.0％，所有病人均未发生明显并发症。Lim等［7］对111例甲状腺良性结节病人的126个无功能的结节行RFA治疗，随访平均49.4个月，甲状腺结节体积缩小率达93.4％。

　　Beak等［8］报道对9例不适合手术治疗的毒性结节性甲状腺肿病人超声引导下行RFA治疗，术后6个月结节缩小（70.7±22.9）％，5例病人TSH水平恢复正常，3例TSH明显改善，1例TSH升高。

　　因此，对于有症状或影响美观需要治疗的甲状腺良性结节及毒性结节性甲状腺肿病人来说，如果病人不适合手术或者拒绝手术治疗，可以选择RFA治疗。

　　二、甲状腺癌术后复发及低危微小癌RFA治疗的"是"

　　Monchik等［9］对16例甲状腺癌术后通过细针穿刺活检证实复发的病灶进行了超声引导下RFA治疗，其中14例病人在平均随访40.7个月的超声检查中未发现再发病灶。Dupuy等对8例甲状腺癌术后局部复发病灶进行超声引导下RFA治疗，术后平均随访10.3个月，在RFA治疗的局部检查均未发现复发病灶。Park等［10］对11例甲状腺癌术后复发且不适合再次手术的病灶行超声引导下RFA治疗，结果显示16处复发病灶中有６处达到完全消融。

　　章建全［11］综合运用射频和微波消融治疗75例PTC，经过3个月至5年的定期随访，除２例需要进行二次消融外，其余病人均一次消融后即达到无瘤生存，获得病理学结果的8例病人消融区均未见残余肿瘤组织。

　　因此，对于甲状腺癌术后复发以及低危无颈部淋巴结转移的甲状腺微小癌病人，尤其是不适合手术或难以手术的病人，RFA治疗可能是一种可以用来选择的治疗方案。

　　三、甲状腺结节RFA治疗的"非"

　　虽然RFA对甲状腺良性结节的治疗是安全有效的，与手术治疗方式比较，其微创性优势尤其突出，但该技术应用临床时间较短，目前尚无统一规范指南，特别是其适应证、并发症、复发率等问题尚需进一步研究。同时，因甲状腺血运丰富且周围毗邻颈部重要器官，RFA治疗穿刺及局部高温可引起大出血及损伤甲状腺周围组织器官、喉返神经等。而且，有的医生一味追求RFA病例数目，不管甲状腺结节是良性还是恶性，毫无选择的一律进行所谓的甲状腺结节RFA治疗，从而浪费了大量的人力物力和财力。再说，绝大部分甲状腺结节是多发良性结节，RFA治疗很难彻底，选择性治疗几个结节没有实质性意义。

　　四、甲状腺癌原发灶RFA治疗的"非"

　　根据我国2012版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南及2015版美国ATA指南，手术仍是甲状腺癌的首选治疗方法，根据指南要求，最小手术切除范围为腺叶＋峡部切除。RFA属于局部治疗，虽然RFA治疗甲状腺良性结节已基本成熟，但是由于RFA治疗原发性PTC消融不完全或超声无法辨识，微小病灶残存的可能性很大。

　　董文武等［12］报道了5例RFA治疗甲状腺结节后病理证实为PTC的病人再次手术治疗，RFA技术治疗甲状腺癌后癌灶残留风险较高。

　　韩国及意大利推荐RFA作为良性甲状腺肿瘤和甲状腺复发癌治疗手段，并没有推荐用于可以首次手术治疗的甲状腺癌病人［13、14］。

　　对于所有的原发性恶性肿瘤，应该根据恶性肿瘤的"早期发现、早期诊断和早期治疗"的三早原则及时干预治疗，治疗的首选方式是手术，对于甲状腺癌来说也不例外，其中包括甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMA）。PTMA仅从肿瘤大小来定义，其并不是意味是早期癌。

　　我们反对RFA用于甲状腺癌初始治疗。首先，RFA要彻底消融肿瘤，就需要防止甲状腺周围组织器官产生热损伤的安全边缘，由于甲状腺周围喉返神经及甲状旁腺等特殊解剖结构位置，虽然有"经峡部穿刺法"和"移动消融技术""液体隔离带"等穿刺技术，对于原发灶靠近这些结构的结节，RFA治疗安全及彻底性值得怀疑。其次，甲状腺微小癌并不意味着是早期癌。张明等［15］认为，甲状腺微小癌中央区淋巴结转移率可达30.0％左右，而且具有多灶性特点。如果仅对PTMA原发灶行RFA，其治疗彻底性很难保证。目前，国内外指南指出PTMA的最小切除范围是一侧腺叶加峡部切除，同时建议行患侧中央区淋巴结清扫，RFA显然无法达到这一要求。最后，由于甲状腺癌原发灶消融不彻底，因肿瘤复发粘连等增加二次手术的难度和风险［15、16］。

　　因此，在无外科、内分泌科、核医学科、超声科及病理科等多学科的相关专家参与制定的权威指南出台之前，我们反对将RFA用于可手术甲状腺癌的初始治疗。只有当病人不愿意接受手术或不能耐受手术时，可将RFA作为手术之外的补救治疗方案。