甲亢患者妊娠哺乳要点！妊娠合并甲状腺疾病

　　9项原则，掌握甲亢患者妊娠、哺乳要点！

　　孕妇甲亢是指在怀孕期间同时合并有甲亢，先有甲亢以后再怀孕者远比在怀孕期间新发甲亢者多见，那么甲亢孕妇治疗时有哪些注意事项呢？

　　1.在甲亢没控制好之前尽量不要怀孕，否则对母婴双方都不利，很容易发生流产、死胎、胎儿宫内生长迟缓、早产、先兆子痫，甚至可能诱发甲亢危象，进而威胁患者生命。

　　2.患者在妊娠期间发生甲亢，若选择继续妊娠，应首选抗甲状腺药物治疗，药物首选丙基硫氧嘧啶，因为丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于他巴唑（仅为他巴唑的1/4）。

　　另外，他巴唑所致的皮肤发育不全较丙基硫氧嘧啶多见，所以，妊娠期甲亢宜首选丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作为备选的二线药物。

　　3.使用抗甲状腺药物治疗时，宜选择最小的有效剂量，使甲状腺功能维持在正常偏高的水平，以免引起母婴甲状腺功能减退，影响胎儿的智力发育，发生呆小病（即“克汀病”）。

　　4.如果抗甲状腺药物疗效不佳，或患者对抗甲状腺药物过敏，或者患者甲状腺显著肿大，需要大剂量抗甲状腺药物才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。

　　手术时机一般选择在妊娠中期（即怀孕4～6个月期间），且术前甲亢病情需得以控制。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。

　　5.妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗。

　　因为胎儿对放射线较敏感，放射性核素可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，对胎儿的甲状腺造成损伤，导致胎儿甲减。

　　育龄妇女在行131I治疗前要首先确定未孕。如果患者此前接受过131碘治疗，则在治疗后的半年内应当避孕。

　　6.治疗孕妇甲亢时一般不宜加用甲状腺素片治疗。

　　因为左旋甲状腺素（L-T4）几乎不能通过胎盘，对预防胎儿甲减没有意义，而且应用L-T4后，势必造成抗甲状腺药物的用量增加，因而不宜合用L-T4。

　　7.孕妇原则上不宜用心得安作为辅助治疗，因其可导致自发性流产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿心动过缓及早产等。

　　8.为避免抗甲状腺药物经乳汁影响婴儿甲状腺功能，以往一般主张产后需继续服用抗甲状腺药物的妇女最好采取人工喂养。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300mg/日或MMI＜2mg/日）的抗甲状腺药物（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。

　　但为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。

　　9.甲亢孕妇的病情控制应适度，以防导致母婴甲减。

　　在治疗期间最好每月测一次甲状腺功能，要求把FT4控制在正常值的上1/3水平，这个范围对于母婴均较为合适。

　　注意：FT4改善一般需4周，TSH改善则需6～8周，在时间明显落后于甲状腺激素，因此，宜选择FT4作为孕期调整用药的观察指标。

　　专家解读：妊娠合并甲状腺疾病存在争议的那些事

　　10月28日，在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上，来自北京协和医院的高劲松教授作了《妊娠合并甲状腺疾病争议问题》的专题报告，详细介绍了目前妊娠期合并甲状腺疾病的热点议题和最新指南共识。本文结合高劲松教授的讲解进行总结归纳，希望对广大妇产科医生的临床实践有所帮助。

　　争议1：妊娠期甲减的诊断标准（TSH上限）

　　之前普遍认可的TSH上限是2.5mIU/mL。按照这个标准，各国报道的亚甲减的发病率大幅度上升，比利时上升6.8%，美国上升15%，中国上升25%。综合文献报道，TSH的参考范围应该考虑碘摄入、TPO抗体、BMI和检测方法等因素。

　　中国指南提出应建立本医院或者地区的妊娠期血清甲状腺指标的参考值，并提出以下两点推荐：（1）诊断妊娠期甲状腺功能异常，需建立本单位或地区的妊娠期特异的血清甲状腺功能指标（T1,T2,T3）参考值；（2）甲状腺功能指标参考值的制定方法应采取美国临床生化研究所（NACB）推荐的方法。

　　注NACB标准：（1）妊娠妇女样本量至少120例；（2）排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；（3）排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；（4）排除可见或者可以触及的甲状腺肿；（5）排除服用药物者（雌激素类除外）。

　　ATA2017年指南推荐，在有条件时建立基于人群和不同孕期的TSH正常范围；无条件时，可参考相似人群和相同检测方法的TSH参考范围；如上述两项均不可得时，可参考TSH上限4mU/L（低于非孕期约0.5mU/L）。

　　争议2：妊娠期亚临床甲减对妊娠及后代的影响：碘的摄入量问题

　　1.缺碘/碘过量对母儿的危害

　　重度缺碘的危害：增加甲状腺结节、妊娠丢失、死胎、围产儿死亡的发生率，严重影响后代认知功能（克仃病）。轻中度缺碘的危害：增加甲状腺肿和甲状腺疾病的风险，胎盘重量和新生儿头围的减少，与儿童多动症增加相关。碘过量的危害：增加甲状腺结节、甲减（部分甲亢）、甲状腺癌的发生率，影响胎儿甲状腺的发育。

　　2.中国人是否缺碘/碘过量？

　　WHO标准认为孕妇人群尿碘在150～250mg/L为适宜浓度，50～159mg/L为轻度缺碘。根据2011年的流调结果，中国大部分省份孕妇人群处于碘适宜状态，广东、广西、海南、上海、天津和福建孕妇人群处于碘轻度缺乏状态。中国人群没有碘过量的现象。

　　ATA2017推荐：（1）所有孕妇每日摄碘约250ug（食物中摄取的碘大约100ug）；（2）对于备孕或正在妊娠的妇女最好在孕前3个月开始，每日补充碘150ug（碘化钾）；（3）欠发达地区，无法得到碘补充时，育龄妇女每年注射400mg碘油（非常规）；（40）甲亢/甲减LT4治疗中的孕妇无需补碘（弱推荐）。

　　争议3.单纯甲状腺抗体阳性、单纯亚临床甲减和低T4血症患者是否需要治疗？治疗是否能改善结局？

　　1.单纯甲状腺抗体阳性

　　孕妇TPO或Tg抗体的阳性率约为2%～17%。存在自身抗体的孕妇，TSH相对更高，妊娠应激时可发生甲减，因此需要定期检测。研究表明，甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者，LT4预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者，可考虑给予LT425～50ug/d治疗；妊娠前半期应每四周复查一次TSH水平。

　　2.单纯亚临床甲减

　　研究表明：亚临床甲减可增加妊娠风险，主要是妊娠丢失和早产，尤其是TSH>2.5合并TPOAb阳性时；但当抗体阴性时，TSH水平达到5～10才会增加妊娠风险。亚临床甲减对于后代神经认知的影响是有争议的。近年来的大样本数据研究显示，治疗或者不治疗亚甲减对于后代神经认知评分无差异。

　　中国指南：（1）对于TPOAb阴性的妊娠亚甲减妇女，既不反对也不推荐LT4治疗（I）；（2）对于TPOAb阳性的妊娠亚甲减妇女，推荐给予LT4治疗（B）；（3）单纯低T4血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐LT4治疗（C）。

　　ATA2017指南意见：（1）妊娠妇女TSH>2.5mU/L，应评估TPO-Ab状况；（2）TSH超过妊娠期正常上限合并TPOAb阳性患者和TSH>10mU/L的患者，推荐LT4治疗；（3）TSH介于2.5～妊娠期上限合并TPOAb阳性患者和TSH超过妊娠期正常上限合并TPOAb阴性患者，考虑LT4治疗；（4）TSH低于妊娠期上限合并TPOAb阳性，不推荐LT4治疗。另外，对于不孕准备辅助生育的患者，若有亚甲减合并抗体阴性患者，建议或者考虑LT4治疗。

　　3.低T4血症

　　低T4血症与后代的认知发育相关，或许会增加早产及低出生体重的风险。但是目前关于此方面的少量研究表示，治疗未能改善结局。ATA2017的推荐是，对于妊娠期单纯低T4血症患者不建议常规治疗。

　　ATA2017指南关于甲减妇女妊娠的推荐

　　推荐

　　1.甲减治疗的育龄妇女应孕前咨询怀孕后药物加量的可能性，并在证实妊娠后及时就诊。

　　2.计划妊娠的甲减治疗妇女，孕前应评估TSH水平，使TSH应在正常下限与2.5mU/L之间。

　　3.LT4治疗的甲减妇女一旦怀疑/证实怀孕，应将LT4剂量增加20～30%，并及时就医评估。

　　4.充分治疗的甲减孕妇，除了定期检查母体甲功外，无需对母儿额外增加其他检查（例外：GD手术和碘131治疗后需检测TRAb）。

　　治疗目标

　　1.TSH在妊娠特异性范围的下半部分；如不可得，则TSH应<2.5mU/L。

　　产后治疗推荐

　　1.产后将LT4减量至孕前剂量，并在产后6周复查甲功。

　　2.孕期开始治疗者，尤其是LT4≤50ug/d者，产后可考虑停药，并在产后6周复查甲功。

　　甲功筛查建议

　　（普遍人群的筛查建议）

　　1.无足够证据建议或反对早孕期普遍筛查甲功。

　　2.无足够证据建议或反对孕前普遍筛查甲功，除非准备辅助生育或TPOAb阳性。

　　3.不推荐对妊娠期妇女普遍筛查低T4。

　　（高危人群的筛查建议）

　　1.对有甲功异常病史或既往/目前使用甲状腺药物者，应在首次产检时筛查甲功。

　　筛查的好处

　　1.妊娠妇女中临床甲减的发生率为0.3%～0.5%，其中70%无临床症状，筛查可及时发现这些患者并治疗。

　　2.筛查可发现自身免疫性亚临床甲减，对有指征者进行治疗。

　　3.筛查可对有甲状腺自身抗体的正常甲功孕妇进行定期随诊（部分会进展/发生产后甲状腺炎）。

　　高教授同时也指出了关于甲减的常见临床误区（以下四点），建议对于甲减患者应个性化治疗。

　　1.只关注甲状腺功能，忽视抗体。

　　2.以TSH2.5mU/L作为上限并开始治疗。

　　3.把孕期的甲功标准应用到非孕期。

　　4.轻易建议终止妊娠。