甲状腺嗜酸性细胞肿瘤的超声研究进展

　　嗜酸性细胞，又称Hurthle细胞，来源于甲状腺滤泡上皮细胞，具有合成甲状腺激素和球蛋白的功能。Hurthle细胞在非肿瘤性和肿瘤性甲状腺病变的病理实体中可见到，包括从单纯性增生性病变到恶性肿瘤中。非肿瘤性病变，如桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、嗜酸性细胞化生等。肿瘤性病变包括：嗜酸性细胞肿瘤（腺瘤和癌），乳头状癌的变种、甲状腺滤泡癌和髓样癌的嗜酸细胞型等。甲状腺嗜酸性细胞肿瘤（hurthlecellneoplasma，HCNs）是指主要（>75%）具有嗜酸性细胞特征的滤泡细胞构成的甲状腺肿瘤，也称甲状腺嗜酸性细胞瘤，包括嗜酸性细胞腺瘤（hurthlecelladenoma，HCA）和嗜酸性细胞癌（hurthlecarcinoma，HCC）。

　　WHO分类将HCA归为甲状腺滤泡性腺瘤的一个亚型，将HCC归为甲状腺滤泡癌嗜酸细胞型。也有观点认为，HCC与滤泡癌是不同致癌基因的表达，故将HCC看作一类特殊的临床病理实体。滤泡性腺瘤是甲状腺腺瘤的主要组织学类型，是最常见的良性甲状腺腺瘤，尽管HCA作为滤泡性腺瘤的一个亚型，且多为良性，但其恶性比例较一般滤泡型腺瘤高，有时良恶性不易鉴别。

　　美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociatio，ATA）管理指南将HCC归为分化型甲状腺癌，其占所有分化型甲状腺癌的3%～7%，并指出HCC具有更高的淋巴结转移和远处转移倾向，晚期易复发，且对131I有较低的亲和力。

　　1.HCNs的临床表现和病理特征

　　HCNs多见于成年女性，男女比例约1∶4，但恶性肿瘤中男性比例大大提高，甚至可超过女性。如Goffredo等对1988～2009年间的3311例HCC患者和59585例其他类型的甲状腺分化型癌（otherdifferentiatedthyroidcancers，ODTC）进行统计，表明HCC较ODTC更易发生在男性（HCC：31.1%，ODTC：23.0%）和年长的患者中（HCC：57.6岁，ODTC：48.9岁）。HCNs最初症状主要表现为甲状腺结节压痛，还有患者表现为吞咽困难和声音嘶哑等。其中约1/3的患者有非恶性甲状腺疾病病史，包括毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等。

　　2.目前对HCNs诊断的局限性

　　目前，术前无法通过细针穿刺活检（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）确诊HCNs，因为取材局限性及在甲状腺其他病理实体中也有嗜酸性细胞。WONG等报道1例甲状腺单发结节通过FNAB可疑为乳头状癌，最终确诊为嗜酸性细胞癌。在桥本甲状腺炎中除了淋巴细胞和浆细胞，也有大量嗜酸性细胞的存在，诊断可出现假阳性的结果。文献报道，FNAB对HCNs检测的敏感性不超过24%，通过FNAB诊断为嗜酸性良性结节中最终5%～35%确诊为恶性；术中冰冻病理学检查也因取材局限，常与乳头状癌或滤泡状癌混淆，甚至误认为结节性甲状腺肿，只能行第2次手术弥补。

　　分子生物学技术和免疫组化标记也被证明区分HCA和HCC无效。有些对HCA的报道集中于99mTc-甲氧基异丁基异腈（MIBI）扫描，但其对于鉴别癌与腺瘤的确切作用还不清楚。目前对HCNs的确诊有赖于术后连续性石蜡切片的病理学检查，HCA和HCC的鉴别标准是有无包膜浸润和（或）血管侵犯。包膜浸润是指癌细胞突破肿瘤的包膜；血管侵犯包括肿瘤内外血管的癌细胞浸润。另外，也可通过甲状腺外的浸润、淋巴结和远处转移灶的有无鉴别。所以，术前准确诊断对于HCNs的正确治疗十分必要。

　　3.超声对HCNs的研究现状

　　★3.1超声在甲状腺结节中的应用★

　　随着高频彩色多普勒超声的应用，超声已成为诊断甲状腺结节最敏感和最准确的影像学手段，还可发现小的淋巴结转移；可在超声引导下行FNAB及术前、术中的定位与评估，包括对甲状腺肿瘤分级、淋巴结定位、手术范围确定等；对甲状腺癌患者的治疗亦具有辅助作用。

　　★3.2超声对HCNs的研究进展★

　　目前国内外有关HCNs和HCA的超声特征研究显示，HCNs结节直径平均约31.2mm，HCA约26.0mm；HCNs与HCA大都形态规则，边界清；HCNs具有“晕环征”约46%，HCA约26%；以偏低回声为主者HCNs占76%～80%，HCA占73.3%；结节内有囊变者HCNs占20%～56%，HCA约13%；结节内出现钙化者HCNs为10%～20%，HCA约6%；结节内部血流信号在HCNs中约86%，在HCA中约84%。另外，国内外关于HCC的超声报道较少，仅有少数研究将HCC纳入甲状腺滤泡癌，结节直径平均约45mm；75%～84%表现为形态规则、边界清；约45.5%具有“晕环征”；偏低回声为主者约84.8%，高于HCNs和HCA的研究结果；结节内有囊性变者约27%；出现钙化者约42%，均高于HCNs和HCA的研究结果。

　　4.HCNs的治疗及预后

　　目前，对HCNs的良恶性界限、生物学行为和临床特征仍未完全阐明，对其治疗也存在一定争议，有学者认为所有的嗜酸细胞腺瘤均应视为潜在恶性。目前对HCNs的处理原则为：HCA行侧叶切除术，HCC行甲状腺全叶切除术。对一些高度怀疑为甲状腺HCC（直径>40mm）的患者，术中发现有包膜侵犯或血管浸润者应行全甲状腺切除，或者术后永久性石蜡切片证实为恶性者也应行第2次手术切除全甲状腺。近年来文献报道，HCNs有一定的交界性肿瘤特点，早期肿瘤（HCA）呈良性行为，晚期肿瘤（HCC）呈恶性行为，但转化过程尚无定论。病理诊断为HCA也可有侵袭性，且尚无法准确判断局部复发的可能性。Tutuncu等研究发现，嗜酸细胞病变组比滤泡性腺瘤组有更高的患恶性肿瘤的风险。HCC约占甲状腺恶性肿瘤的3%～10%，占滤泡癌发病率的15%～20%，也可见于甲状腺乳头状腺癌中，占乳头状腺癌的2%～8%。

　　一般情况下，HCC与其他分化型甲状腺癌相比有更活跃的临床表现，据Evans等报道，根据疾病的程度和分化阶段，HCC的侵袭性与甲状腺滤泡癌类似。另外，HCC较其他高分化的甲状腺癌有更高的转移率和更低的生存率，且复发者常难以治愈，总的病死率与滤泡性甲状腺癌相近甚至更低。文献报道HCC有34%发生转移，10%～20%的患者初诊时即已发现转移，广泛浸润者颈部淋巴结转移率高达37%，血行转移较常见，主要转移至肺、骨和中枢神经系统。

　　综上所述，HCNs有独特的病理学性质和难以预测的生物学行为，HCA具有潜在恶性可能，HCC较其他分化型甲状腺癌更具侵袭性，有较高转移率和复发率，故对HCNs的术前诊断有必要进一步研究。目前，国内外关于HCNs的超声特征诊断及鉴别诊断的研究较少，本研究通过总结HCNs的超声声像图特点，以期早发现、早诊断、早治疗，为临床的诊断及治疗提供帮助。