甲状腺癌肺转移：简单中的不简单

　　甲状腺癌肺转移：简单中的不简单

　　患者女，33岁，近2～3年经常胸闷、气短，3年前曾于外院发现肺内结节，但未予治疗。近几日气短加重，CT提示肺内多发结节。8年前曾患肺结核。

　　18F－FDGPET/CT(图1)显示，该患者的主要病变为肺内多发结节。多发肺结节需从以下几方面考虑：从病灶分布上，随机分布、淋巴管周围分布、小叶中心分布、分布于支气管血管束末端、"树芽征"、上下或中央及外周肺野分布差异等，都是鉴别诊断的重要依据；从结节形态上，边界清晰或模糊、边缘光滑或具备分叶、毛刺、胸膜牵拉等特点，都指向不同的诊断；从结节密度上，密度较实或伴有"磨玻璃"密度、钙化等，也是不同疾病的特征；最后也是最重要的，从结节代谢上，代谢高低及增高程度、代谢是否均匀、结节是否具备相同的代谢特点，往往能提供决定性的鉴别方向。

　　甲状腺癌肺转移患者(女，33岁)18F－FDGPET/CT检查图。最大密度投影图(A)中未见代谢明显增高灶；肺窗融合，肺内多发大小不等结节，代谢与纵隔血池相当

　　本例肺内结节分布随机，下肺野更多，但没有左右、中央或外周肺野分布的差异，也没有沿气道、淋巴管周围分布的特征。结节大小不一，边缘光滑，密度均匀，不伴"磨玻璃"影。结节代谢不太高，较大的结节代谢与纵隔血池相当，较小微结节代谢较低，但考虑到PET的部分容积效应，所有结节的代谢均具有相同特点，且代谢较均匀。另外右肺尖有陈旧性的钙化灶及索条影，可能与病史中既往结核感染有关。

　　毫无疑问，肺内结节首先需考虑的是转移瘤，结节的随机分布、下肺更多、大小不一、边缘光滑都符合肺血行转移瘤的特点。肺转移可来源于任何脏器，包括肺内肿瘤，所以首先要仔细观察肺内结节的形态，尤其是较大的结节，是否具有分叶、毛刺、胸膜牵拉等周围型肺癌的特征，另外要注意气管和支气管内是否有隐匿病灶。不过要注意，转移瘤同样可能出现分叶，甚至毛刺，如图2中乳腺癌的肺转移灶。通常情况下，肺转移瘤是肿瘤细胞经血行或淋巴管到达肺内并不断堆积形成，所以大多边缘光滑，但当转移瘤堆积到一定程度并向周围生长、浸润时，也可出现类似原发性肺癌的形态特征。

　　乳腺癌患者(女，41岁)手术及放化疗后3年18F－FDGPET/CT检查图。多发肺转移、肝转移、骨转移、淋巴结转移及脑转移，肺转移代谢高(A、B)，部分肺转移灶可见分叶、毛刺及胸膜牵拉(C、D)

　　本例中肺内结节代谢仅与纵隔血池相当，乍看不像恶性肿瘤转移。但恰恰是代谢不太高，提示了可能的病变来源，即FDG代谢不太高的原发肿瘤：如甲状腺癌、分化较好的肝细胞癌、肾癌、前列腺癌、胃印戒细胞癌、胃肠胰神经内分泌肿瘤、部分乳腺癌、子宫间质肉瘤等。因此上述脏器需仔细观察，除代谢外，还要看密度、形态的变化，必要时查阅病史中其他检查结果帮助除外这些脏器的病变。另外，根据以上肿瘤通常的转移途径、部位，也可判断肺转移的来源。例如前列腺癌肺转移通常较盆腔淋巴结转移和骨转移出现更晚；肝癌、肾癌更早出现区域淋巴结转移、癌栓；胃印戒细胞癌更容易出现胃周淋巴结转移、种植转移、肝转移；乳腺癌更多见腋窝淋巴结转移。本例并未发现肺外可疑的病变。

　　肺内结节除转移瘤外，也可能是以下几种良性病变：

　　(1)肺错构瘤的代谢可与本例类似，边缘可光滑或略有分叶，但通常是单发，多发罕见；

　　(2)肺硬化性血管瘤[2015年WHO肺肿瘤病理分类[1]中改为硬化型肺细胞瘤(sclerosingpneumocytoma)]典型者结节较大，代谢更高，也通常为单发；

　　(3)肺平滑肌瘤双侧多发者较常见，病变边缘多较光滑，代谢稍高(图3)，通常伴随子宫平滑肌瘤病史(尤其是子宫肌瘤切除术后)，还可累及血管、心房、大网膜、四肢肌肉等部位；

　　(4)肺结核，本例有肺结核病史，虽然肺结核可表现为边缘光滑的多发结节，如粟粒性肺结核，但多为小结节及微结节，更重要的是，这种情况下意味着结核血行播散，炎性病变必然处于活动期，结节代谢应明显增高；

　　(5)结节病，与肺结核同理，代谢应明显增高，并且伴有纵隔及双肺门淋巴结病变。

　　子宫平滑肌瘤伴双肺多发及右心房平滑肌瘤患者(女，42岁)18F－FDGPET/CT检查图(箭头示病灶)。可见肺内病灶边缘光滑，代谢略低于纵隔血池(3A～3C)，部分结节伴空洞形成(3D)

　　甲状腺癌肺转移患者(女，33岁)18F－FDGPET/CT同机CT检查图(箭头示病灶)。4A.甲状腺左叶缺如；4B.左肺下叶一结节内见小钙化灶

　　如此分析看来，常见的良性肺结节中，肺平滑肌瘤有一定可能，需考虑在内。但是，在没有完全除外肺转移瘤之前，不能够妄下良性病变的结论。虽然全身其他部位并未发现可疑的原发灶，但需注意一点，即甲状腺左叶没有显示，同时还发现，部分肺结节伴小钙化灶(图4)。

　　虽然出现钙化一定程度上提示了慢性或陈旧性病变的存在，但一些原发灶有钙化或骨化倾向的恶性肿瘤，其转移灶也可出现钙化或骨化，如骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌、胃肠道黏液腺癌、甲状腺癌、睾丸癌等。经再次询问病史，患者告知曾行甲状腺结节切除术，病理为良性结节。考虑到肺内结节的代谢及部分伴钙化灶的特点符合甲状腺癌肺转移的特征，并且部分甲状腺癌(如微小乳头状癌)在病理上存在一定程度的误诊率，因此，甲状腺癌肺转移仍然需要首先考虑。

　　患者的病理切片会诊结果为：甲状腺乳头状癌，血清甲状腺球蛋白324.7(正常参考值1.4～78.0)μg/L，之后患者接受了131I治疗。

　　本例的有趣之处在于影像表现是典型的肺转移，但没有原发灶，亦无相应病史支持。是改变方向，将其诊断为良性病变，还是继续沿着合理的鉴别思路寻找蛛丝马迹？影像诊断和临床诊断都应是逻辑严密的推理过程，需要严谨考虑每一种可能性，并逐一甄别。影像诊断应该以影像表现本身为基石，合理地结合临床信息作出判断。