甲状腺癌上纵隔淋巴结转移外科治疗策略

　　甲状腺癌上纵隔淋巴结转移外科治疗策略

　　摘要

　　甲状腺癌上纵隔淋巴结转移临床上并不罕见，但往往临床医生的重视不足，其在本质上仍属于区域淋巴结转移，上纵隔淋巴结清扫是其主要的治疗手段。上纵隔淋巴结清扫总体仍遵循整块切除的原则，清除相应区域的淋巴脂肪组织。根据手术范围不同主要分为颈部入路和胸骨劈开入路，颈部入路的上纵隔淋巴结清扫往往可处理主动脉弓以上的活动淋巴结，可为中央区淋巴结清扫的一部分，而胸骨劈开入路暴露更为充分，主要针对主动脉弓上缘以下或与血管关系密切的淋巴结。甲状腺外科医生应熟悉相关解剖和手术操作原则，可较为安全地完成上纵隔淋巴结清扫手术，获得根治性切除的病人仍有良好的预后。

　　甲状腺癌容易发生区域淋巴结转移，而转移至上纵隔淋巴结也是区域转移的一种形式，临床上并不罕见，转移路径主要是通过中央区（包括气管食管沟及气管前）向下进展，因此，好发区域主要是高位气管旁和前纵隔。治疗方式可遵循区域淋巴结的处理方式，即采用上纵隔淋巴结清扫的方式进行治疗，清扫的一般原则是在游离并保护重要血管的基础上，彻底清除受累区域的淋巴结及脂肪组织，甲状腺癌手术中常见的中央区清扫即包括部分上纵隔区域，而较为严重的情况，例如无名动脉以下的淋巴结，淋巴结较大、融合或与周围血管关系密切的情况则需要胸骨劈开入路才能完成。和其他区域淋巴结转移类似，外科手术仍是甲状腺癌上纵隔淋巴结转移治疗的主要方式，根治术后病人仍可获得良好的预后［1-6］。

　　1上纵隔应用解剖

　　上纵隔分区：由于目前尚无针对甲状腺癌纵隔淋巴结转移的分区，为方便描述，笔者选择美国癌症联合委员会（AJCC）肺癌分期系统中的纵隔淋巴结分区对上纵隔淋巴结进行归类［7］。该系统上纵隔分区包括以下类别共6组淋巴结。

　　（1）高位气管旁淋巴结：2R区，气管右侧无名动脉上缘上方的淋巴结，2L区，气管左侧主动脉弓上方。

　　（2）低位气管旁淋巴结：4R区，气管右侧无名动脉上缘下方至隆突水平的淋巴结，4L区，气管左侧主动脉弓上缘至隆突水平的淋巴结。

　　（3）前纵隔淋巴结3a区，纵隔大血管前方淋巴结，其中包括胸腺，后纵隔淋巴结3p区，气管后方淋巴结。

　　甲状腺癌上纵隔淋巴结转移常见的区域在高位气管旁淋巴结和前纵隔淋巴结，其次为4R区。Liu等［8］报告的122例上纵隔淋巴结清扫的分化型甲状腺癌中，各分区受累的比例分别为2R区73.1%，2L区61.3%，4R区16.0%，4L区5.0%，3a区10.9%，3p区0。

　　由于2R及2L区域一般包括在甲状腺癌的中央区清扫范围之中，除此之外最应注意的区域则是4R区和3a区，所对应的是右气管食管沟向下延伸至无名动脉以下水平的淋巴结（图1）和胸骨后方气管前淋巴结。

　　2上纵隔淋巴结清扫的适应证和入路选择

　　头颈肿瘤（甲状腺癌）上纵隔淋巴结转移行清扫的适应证为：

　　（1）临床诊断上纵隔淋巴结转移。术前CT发现上纵隔肿大淋巴结，短径≥1cm，增强扫描有明显强化，可予颈部手术后探查证实。

　　（2）其他部位肿瘤可根治。术前未发现远处转移，术中颈部肿瘤切除至少达到肉眼下根治；纵隔淋巴结无明显的大血管侵犯。

　　（3）一般情况较好，可耐受大型手术。

　　入路选择的一般原则是：转移淋巴结位于主动脉弓以上，且未与周围结构粘连，可以考虑自颈部入路切除，转移淋巴结位于主动脉弓上缘水平以下或淋巴结与纵隔血管粘连，或淋巴结融合，颈部入路操作空间不够的，须行胸骨正中劈开入路上纵隔淋巴结清扫。

　　3上纵隔淋巴结清扫的手术步骤和技巧

　　颈部入路的上纵隔淋巴结清扫是中央区清扫的一部分，在结束甲状腺切除后，在预计需要处理上纵隔淋巴结时，需要较一般中央区清扫更加注意喉返神经的向下游离，清晰暴露无名动脉，而无名静脉须根据情况小心寻找，有时位置较低而难以暴露。颈部入路一般情况下可处理多数位于无名动脉水平以上的淋巴结和部分与周围无广泛粘连的位于无名动脉以下的淋巴结。

　　胸骨劈开入路清扫上纵隔需要胸外科医生的参与，胸骨劈开的方式可分为胸骨正中全长劈开，胸骨倒“T”形劈开，胸骨正、反“L”形劈开等，全长劈开可较好地暴露双侧上纵隔，但容易引起胸骨固位后的不稳定，而其他非全长劈开则在一定程度上影响部分区域的暴露，须根据目标区域的不同选用。

　　胸骨劈开上纵隔淋巴结清扫的主要步骤如下：首先沿颈根部大血管解剖出无名动脉及无名静脉，分别穿过橡皮条牵引。紧贴一侧纵隔胸膜向对侧解剖，注意保护纵隔胸膜完整，下方至心包表面，将前纵隔脂肪及淋巴结整块切除，此时3a区淋巴结清扫完毕，纵隔血管已完全暴露。自颈部向下解剖喉返神经至反折处并注意保护，分别清扫2R及2L区，4R区为甲状腺癌淋巴结转移好发部位，且位于无名静脉与上腔静脉交汇后方，操作较为困难，须将无名动脉和无名静脉分别向上下牵拉暴露此间隙以获得操作空间（分别向上下方牵拉无名动脉和左侧无名静脉后暴露4R区转移淋巴结，图2）。4L区范围较小且易暴露，如有淋巴结肿大可一并切除。此时完成纵隔清扫，大血管已轮廓化（图3）。清扫结束后进行冲洗，检查有无活动性出血点及漏气，如有纵隔胸膜破损须及时缝合。术区防止负压引流，胸骨以钢丝固定。

　　4甲状腺外科医生熟悉上纵隔手术的意义

　　由于上纵隔属胸外科的解剖区域，多不被甲状腺外科医生熟悉。因此，对于颈根部、上纵隔区域病灶的处理往往存在顾虑。实际上，甲状腺癌直接侵犯或转移引起的胸廓入口、上纵隔问题并不少见。因此，即使在和胸外科合作手术的前提下，甲状腺外科医生也应熟悉上纵隔区域解剖和处理原则，以便更加游刃有余地处理相关情况，使病人获得根治机会。