中国甲状旁腺癌234例分析

　　中国甲状旁腺癌234例分析

　　甲状旁腺癌(Parathyroidcancer,PC)是内分泌系统比较罕见的肿瘤。至今国外文献报道一千余例[1-3]。甲状旁腺肿瘤良恶性组织学鉴别困难，大约50%PC最初诊断为甲状旁腺腺瘤，后出现远处转移才被确诊。提高对PC的认识对减少误诊、提高PC治愈率，改善患者预后意义重大。本文结合国内文献资料及经吉林大学第一医院甲状腺外科诊治的8例PC做一系统研究。

　　1资料与方法

　　1.1病例资料

　　以甲状旁腺癌、甲状旁腺肿瘤为关键词检索《维普期刊资源整合服务平台》《中国知网》《万方数据》（1984～2015年），对所检索到的文献符合纳入标准的经去重整理得到文献61篇（病例报道42篇，短篇论著19篇）。61篇有关PC文献报道PC234例（其中包括本科收治的8例）具体见表1。

　　纳入标准：符合以下任一项即可纳入本研究[4,5]。1)显微镜下所见被膜及周围组织受侵并且组织病理有如下发现：细胞呈小梁状排列、厚的纤维小梁、核分裂像、被膜或者血管侵犯、和/或者淋巴结侵犯；2)局部侵犯性肿瘤；3)存在远处转移；4)最初诊断为良性，随访过程中出现局部复发或者淋巴结/远处转移。

　　排除标准：无明确病理诊断或者虽有病理诊断但不符合以上诊断标准的。

　　1.2统计分析

　　计数资料应用卡方检验，计量资料应用t检验，生存情况采用寿命表法，采用Kaplan-Meier法Logrank检验不同因素对疾病复发及生存情况影响。采用SPSS16.0统计软件，P＜0.05为差异具有统计学意义。无病生存（Disease-freesurvival）定义为从第1次手术后到复发的时间。疾病特异生存（Disease-specificsurvival）为从第1次手术至患者死于该病的时间。

　　2结果

　　2.1发病情况

　　将发病时间分为五段，1995年之前为一段，之后每五年为一段，PC报道人数逐年增多（图1）。

　　2.2首次手术方式对PC患者复发的影响

　　初次手术行根治性切除141例，占60.26%，未行根治术93。234例中复发91例，随访期间远处转移35例。转移部位见表1。初次复发最长132个月，平均24个月，91例复发患者中再次手术65例，有效46例，有效率70.77%。共25例死于PC。首次手术方式对患者复发及死亡的影响见表2和表3。根治性手术组较单纯甲状旁腺肿物切除组复发时间延长(P＜0.001)(图2)，复发率降低(表2)。然而手术方式对于患者生存率影响不明显（P=0.885）(图3,表3)。

　　2.3PC术后复发再手术

　　234例共计手术329例次，平均1.41次(表1)。91例复发患者中，再次手术有效率70.77%(表1)，术后复发再手术能够延长患者生存时间(表4，图4）。

　　2.4其他因素对PC术后复发及生存情况影响

　　分别对患者发病年龄与复发率（P=0.596）、发病年龄与生存率(P=0.912）、复发时间与生存率（P=0.064）、性别与复发率(P=0.072），性别与生存率(P=0.786）、病程长短与复发率(P=0.792）、病程长短与生存率(P=0.064)分析，均差异无统计学意义。

　　2.5随访

　　215例获得随访，随访率91.88%，最长15年，平均3.73年。25例死于PC。累积5年生存率83%，10年生存率67%(图5)。

　　3讨论

　　3.1我国甲状旁腺癌报道人数逐年增多

　　DeQuervain（1904年）首次报道PC，至今英文文献共报道PC一千余例[1,2,6]本文共涉及来自60家国内三甲医院的61篇PC文献，发现我国甲状旁腺癌报道人数在逐年增多。PC主要集中发病于下位甲状旁腺，其位置、病变腺体数量目前认为[7]与疾病良恶性无关。

　　3.2甲状旁腺癌误诊率仍较高

　　PC的临床表现主要由肿瘤组织分泌过多的甲状旁腺素导致高钙血症。往往症状不典型，易漏诊误诊。随着常规体检中包含血钙检测，越来越多表现为偶发和无症状原发性甲旁亢被发现。下面一些特征可提示临床医生PC可能：术中怀疑局部侵犯或区域淋巴结转移；白蛋白校正的钙含量＞3mmol/L；3rd/2ndPTH＞1；颈部可触及的肿物直径＞3cm；颈部超声可见肿瘤侵犯或钙化；CT或甲状旁腺MIBI发现可疑转移病灶；PTH＞3倍上限；显著的骨与肾脏受累；HPT-JT病史及家族史；伴随颌骨肿瘤；声音嘶哑和（或）颈部疼痛[8]。

　　3.3初次手术方式至关重要

　　彻底手术切除是目前所知唯一可能治愈PC的手段[9-10]。尽管目前术前评估方式多种多样，但对甲状旁腺肿瘤良恶性鉴别困难。术中快速冰冻病理对肿瘤性质鉴别帮助不大[11]。本组准确率仅15.04%。因此术中临床医师经验对初次手术方式至关重要。然而，初次手术行整块根治性切除手术文献报道仅占12%～52%[8，12-14]。初次手术行根治性整块切除复发率33%，仅单纯肿瘤切除患者术后复发率达50%[5]。我们发现初次手术行根治性切除能够明显降低复发率，延长复发时间。初次手术是否行行根治性切除是患者术后复发的独立危险因素。

　　3.4复发后积极再手术

　　甲状旁腺癌常在术后3年左右复发[12-14]。PC患者往往在病程中要经历平均2～3次手术[15]。复发后积极的再手术，降低肿瘤负荷能够降低PTH及血钙水平，从而减轻患者症状[16]。然而复发后再手术往往很难使疾病治愈。术后局部复发者，建议行颈部广泛切除，并纵隔探查。对较远的局部侵犯可一并切除，这对控制高钙血症有益。肺脏是最常见的远处转移器官(40%)。已有多个报道，若能手术切除肺部转移病灶可获得较长时期病情缓解[13,17]。再次手术的并发症发生率是首次手术的3～5倍，约为6.2%。然而却能明显改善患者病情、缓解高钙血症。本组234例共计手术329例次，平均1.41次。复发91例，再次手术65例，有效46例。术后复发再手术能够明显延长患者生存时间。

　　尽管本文存在一定的局限性：如本研究使用文的大部分为文献报到的数据，难免存在报道偏倚；总体随访时间偏短等。然而PC发病率较低，本文总结了我国报道的234例PC的临床特征，对于指导PC治疗意义重大。

　　总之，努力提高甲状旁腺癌诊治水平，减少误诊、漏诊，提高初次手术甲状旁腺癌根治手术比例，降低复发率以延长患者无病生存期有重要意义。