甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识

　　甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识

　　为提高甲状腺手术安全性及有效性，进一步降低术后甲状腺功能低下发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（CTA）组织国内甲状腺外科专家制定了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。

　　1甲状旁腺的应用解剖、生理功能及分型

　　甲状旁腺数目不定[1-2]，多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺血供有上动脉后支；上、下动脉的吻合支；最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉。下位甲状旁腺血供主要来源于下动脉。

　　推荐1：为有效保留甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜正确处理甲状腺上、下动脉（推荐等级：A）

　　一般情况下，原位保留1枚及以上具有良好血供的甲状旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下[3]。因此，甲状腺手术中保护甲状旁腺的总策略应遵循“1+X”原则。“1”即对于发现的每1枚甲状旁腺都应当做惟一（最后）1枚甲状旁腺对待，仔细保护；另一意思是在每1例手术中至少要确切辨认1枚甲状旁腺。“X”即手术中应努力保护更多的甲状旁腺。

　　推荐2：甲状腺手术中应遵循“1+X”原则保护甲状旁腺（推荐等级：C）。

　　推荐3：每例甲状腺手术最好能原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺（推荐等级：A）

　　根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为A、B两型（图1）。A型为紧密型：A1型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴；A2型，甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但是位于甲状腺固有被膜外；A3型，甲状旁腺完全位于甲状腺组织内。B型为非紧密型：B1型，甲状腺周围型；B2型，胸腺内型；B3型，由胸腺或纵隔的血管供血者。（图2）

　　推荐4：甲状旁腺分型有利于甲状旁腺的统计及交流，也有利于判断原位保留甲状旁腺的难易程度。从理论上讲，B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型是不可能原位保留（推荐等级：C）

　　2术中辨认甲状旁腺的方法及技巧

　　2.1肉眼辨认

　　甲状旁腺肉眼不易与脂肪滴、淋巴结、异位甲状腺及异位胸腺相区别。甲状旁腺与脂肪滴的鉴别要点为颜色、包膜；甲状旁腺与淋巴结的鉴别要点颜色、厚度、质地、色泽、表面；甲状旁腺与分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节的鉴别要点颜色、外形、大小。在手术中如果发现术区出现一个原来没有的紫色小结节，要高度怀疑这是一个淤血的甲状旁腺。若无法区分甲状旁腺及上述组织时，应行术中冰冻病理检查。

　　推荐5：肉眼辨认甲状旁腺需根据甲状旁腺的解剖部位、外观（颜色、色泽、形状、大小、厚度等）及对缺血的耐受性等来综合判断（推荐等级：C）

　　2.2甲状旁腺正显影

　　报道最多的甲状旁腺正显影剂是亚甲蓝，然而越来越多的研究表明：病理性甲状旁腺组织易被亚甲蓝染色，而正常甲状旁腺组织染色率很低，效果不佳；同时，亚甲蓝为非批准显影剂及淋巴示踪剂，且存在一些副反应。

　　推荐6：亚甲蓝不适合用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认（推荐等级：D）

　　2.3纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术

　　纳米炭注射到甲状腺组织内不会进入血管，可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，使甲状腺及其引流区域的淋巴结黑染[4]，而甲状旁腺不会被黑染，使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被辨认[5]。

　　推荐7：纳米炭可用于甲状腺手术并且是安全的（推荐等级：A）

　　推荐8：纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术有助于术中辨认及保护甲状旁腺，降低术后甲状旁腺功能低下发生率。甲状腺黑染有助于辨认A1、A2及A3型甲状旁腺，中央区淋巴结黑染有助于辨认B1型甲状旁腺（推荐等级：A）

　　推荐9：根据手术者的习惯，可以选择术中或术前使用纳米炭，推荐首选术中使用纳米炭甲状腺组织内注射，建议单侧注射0.l～0.3mL（推荐等级：B）

　　推荐10：对于肿瘤较大，已无明显正常甲状腺组织者不建议使用纳米炭（推荐等级：F）

　　3保护甲状旁腺的技巧及策略

　　3.1手术技巧

　　精细化被膜解剖技术的精髓是在切除甲状腺时，所有操作应该紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级血管。

　　推荐12：精细化被膜解剖技术有助于原位保留甲状旁腺及其血供（推荐等级：A）

　　推荐13：行中央区淋巴结清扫时，应尽量保留甲状腺下动脉的主干及其重要分支，以保留甲状旁腺的血供（推荐等级：A）（图4）

　　推荐14：行中央区淋巴结清扫时，只要肿瘤未累及胸腺，应予以保留，可避免误切B2型甲状旁腺及保留B3型甲状旁腺的血供（推荐等级：A）

　　甲状腺手术相关的重要解剖结构都相对集中在甲状软骨下角区域，该区域是手术的高危险地带，研究发现，该区域很少发生淋巴结转移[6]。

　　推荐15：单侧甲状腺癌需要行双侧中央区淋巴结清扫时，如果对侧甲状软骨下角区域无肿大或黑染淋巴结，可以不清扫该区域以降低术后甲状旁腺功能低下的风险（推荐等级：C）

　　中央区淋巴结清扫会增加术后甲状旁腺功能低下发生率，滤泡型甲状腺癌仅有约10%出现颈淋巴结转移[7]。

　　推荐16：滤泡型甲状腺癌不行预防性中央区淋巴结清扫（推荐等级：A）

　　3.2合理运用高级能量平台

　　甲状旁腺对热较敏感，术中靠近甲状旁腺操作可能损伤甲状旁腺及其血供。

　　推荐17：合理运用高级能量平台可减少术中甲状旁腺及其血供损伤（推荐等级：C）

　　3.3在标本中仔细寻找甲状旁腺

　　A3型甲状旁腺存在于甲状腺组织内，无法发现及原位保留。

　　推荐18：术中应常规在切除标本中仔细寻找有无被误切的甲状旁腺（推荐等级：B）

　　4甲状旁腺自体移植

　　甲状旁腺自体移植是指手术中不能原位保留或被误切的甲状旁腺经冰冻病理切片证实后将其移植于某些特定部位，有颗粒包埋法和匀浆注射法两种。

　　推荐19：对不能原位保留或误切的甲状旁腺行自体移植可有效降低术后严重的永久性甲状旁腺功能低下的发生率（推荐等级：A）

　　5术后管理

　　甲状腺术后要常规进行血清PTH及钙的检测，建议常规给予静脉补钙，后逐步过渡到口服或停止补钙。

　　推荐20：甲状腺手术后应监测血清PTH及钙，根据临床症状及检查结果合理补钙（推荐等级：B）

　　6结语

　　在“1+X”总原则下，采用精细化被膜解剖技术，合理应用纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术，从甲状旁腺的辨认方法、保护技巧、在切除标本中仔细寻找被误切的甲状旁腺、自体移植、术后管理等各个环节着手，才能有效预防术后严重的永久性甲状旁腺功能低下的发生。