甲状腺大解剖，甲亢和甲减分析

　　甲状腺大解剖，甲亢和甲减分析

　　一、甲状腺的解剖

　　1.位置

　　颈前、甲状软骨下方。

　　2.形态

　　左右侧叶、峡部。

　　3.血供

　　（1）动脉

　　颈外动脉、锁骨下动脉、无名动脉或主动脉弓。

　　（2）静脉

　　颈内静脉、无名静脉。

　　4.神经支配及损伤时的临床表现

　　（1）迷走神经发出喉上神经及喉返神经支配甲状腺。

　　（2）喉上神经分内支和外支。

　　（3）喉返神经分前支和后支，损伤后可有饮水呛咳、声嘶甚至呼吸困难等表现。

　　5.甲状腺滤泡

　　富含胶质，含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白（TG）。

　　6.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）

　　分泌降钙素。

　　7.颈部相关淋巴结

　　前上纵隔淋巴结与甲状腺癌转移关系密切。

　　二、甲状腺的生理

　　1.甲状腺激素的产生和分泌

　　（1）碘入胞氧化

　　（2）T3、T4的合成

　　（3）储存与分泌

　　T3、T4以胶质形式储存在甲状腺滤泡腔，重吸收到细胞内并酶解后胞吐入血。

　　2.游离甲状腺激素（FT3、FT4）与结合甲状腺激素（TT3、TT4）

　　（1）TT3、TT4

　　与结合球蛋白（TBG）结合时无生理活性，不被代谢/被肾排泄，保持FT3、FT4稳定。

　　（2）FT3、FT4

　　游离型，有生理活性，能更好反映甲状腺功能状态。

　　3.T3、T4的转换与作用

　　（1）合成与分泌T4（占90%）>T3（占10%），但T3生理活性更强，更新也快。

　　（2）T4主要转化为T3，而很少直接起作用。

　　4.下丘脑-垂体-甲状腺轴

　　（1）兴奋

　　下丘脑释放TRH（促甲状腺激素释放激素），腺垂体产生TSH（促甲状腺素），甲状腺滤泡合成分泌T3、T4。

　　（2）反馈抑制

　　FT3、FT4过高可抑制TRH、TSH分泌。

　　（3）Wolff-Chaikeff效应

　　碘摄入过量时碘活化、酪氨酸碘化过程暂时性抑制，避免产生过量T3、T4。

　　5.甲状腺素的作用

　　（1）提高全身组织细胞的氧消耗及热量产生。

　　（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。

　　（3）促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。

　　（4）T3作用于垂体细胞，可使生长激素分泌增多，还使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。

　　三、甲状腺功能亢进症

　　1.病因

　　各种原因导致血循环中甲状腺激素水平过多。

　　（1）甲状腺性甲亢

　　各种原因导致甲状腺自身功能增高。

　　（2）甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症。

　　2.临床表现

　　（1）代谢亢进及多系统兴奋性增高。

　　（2）甲状腺肿大

　　以Graves病为例，弥漫、对侧性肿大，质软、光滑、无触痛，可随吞咽移动。

　　（3）眼征

　　眼球突出，瞬目减少，上睑退缩，眼裂增大，双眼炯炯有神等。

　　（4）脉搏增快（常>100bpm）、脉压增高（收缩压升高为主）最为重要。

　　（5）其他

　　可有皮肤色素沉着、变黑，可有糖尿病，可有胫前粘液性水肿、杵状指。

　　3.甲亢的特殊类型

　　（1）甲状腺危象；

　　（2）甲状腺毒症性心脏病；

　　（3）淡漠型甲亢；

　　（4）T3型甲亢；

　　（5）妊娠期甲亢；

　　（6）Graves眼病。

　　4.甲亢常用的特殊检查

　　（1）基础代谢率（BMR）测定

　　基础代谢率=（脉率+脉压）-111（脉压单位为mmHg）。

　　（2）甲状腺摄131I率的测定

　　（3）血清中T3和T4含量的测定

　　（4）血清TSH测定

　　（5）甲状腺自身抗体

　　5.诊断与鉴别

　　（1）甲亢的诊断

　　①高代谢症状、体征；

　　②甲状腺肿大；

　　③血清TT3、TT4升高，TSH下降。

　　（2）Graves病诊断

　　①甲亢诊断成立；

　　②甲状腺弥漫性肿大；

　　③眼突、其他浸润性眼征；

　　④胫前粘液性水肿；

　　⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性.

　　备注：①②必备，③④⑤辅助诊断。

　　（3）鉴别诊断

　　6.治疗

　　（1）抗甲状腺药物（ATD）治疗

　　丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）。

　　①适应证

　　轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他他严重疾病不适合手术者；手术前、131I治疗前准备；术后复发且不适宜131I治疗者。

　　②副作用

　　粒细胞缺乏症；皮疹；中毒性肝病；血管炎。

　　（2）131I治疗

　　①适应证

　　甲状腺肿大II度以上；ATD过敏；ATD治疗、手术治疗后复发；甲亢合并心脏病；甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并肝肾等脏器损害；拒绝手术治疗或由手术禁忌症；浸润性突眼。

　　②禁忌证

　　妊娠、哺乳期妇女。

　　③并发症

　　放射性甲状腺炎；诱发甲状腺危象；加重活动性Graves眼病。

　　（3）手术治疗

　　①手术指征

　　继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢（压迫气管、食管、喉返神经等）；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者。

　　②手术禁忌证

　　青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

　　③甲亢的术前准备：

　　一般准备：精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药；心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔；发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。

　　术前检查：颈部透视或摄片：了解有无气管受压或移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，心电图检查；喉镜检查：确定声带功能；测定基础代谢率：了解甲亢程度，选择手术时机。

　　药物准备：可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术；开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制后便可进行手术；如症状减轻不明显，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术；直接服用碘剂（复方碘化钾溶液），每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。

　　三、甲状腺功能减退症

　　1.病因

　　（1）原发性（甲状腺性）甲减

　　①甲状腺破坏，多见于各种甲状腺疾病及治疗；

　　②甲状腺合成障碍；

　　③先天性甲状腺发育问题。

　　（2）继发性甲减

　　下丘脑、垂体问题为主。

　　（3）甲状腺激素抵抗综合征

　　少见的受体病，有甲减表现但T3、T4水平正常。

　　2.临床表现

　　（1）一般表现

　　皮肤粗糙，胫前粘液性水肿等。

　　（2）精神神经症状

　　可出现痴呆。

　　（3）循环系统表现

　　（4）肌肉关节

　　（5）其他如食欲减退、喷血、性欲减退等

　　（6）粘液性水肿昏迷

　　（7）亚临床甲减

　　无临床甲减症状、体征，可有畏寒、便干、体重增加，甲状腺激素水平正常，TSH升高。

　　3.诊断

　　（1）典型症状体征结合T3、T4减少不难诊断；

　　（2）TSH增高先于甲状腺激素下降提示原发性甲减；

　　（3）TSH不高但TRH兴奋试验提示TSH能被兴奋，可诊断为下丘脑性甲减，不能被兴奋为垂体性甲减。

　　4.治疗

　　（1）甲状腺替代治疗

　　服用甲状腺激素，同时监测临床表现、甲状腺激素、TSH。

　　（2）病因治疗、对症治疗

　　（3）粘液性水肿性昏迷

　　①立即抢救；

　　②坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。