妊娠期甲亢，必须了解这些关键问题?甲亢碘131治疗前后应注意哪些问题?

　　妊娠期甲亢，必须了解这些关键问题

　　问：妊娠期甲亢有何临床特点，该如何诊断？

　　答：心悸、怕热、多汗、食欲亢进，甚至甲状腺肿大等这些甲亢的临床症状，在正常孕妇的身上同样可以出现，这无疑给妊娠期甲亢的诊断带来不小的困难。

　　但是，如果孕妇的体重不随妊娠月数而相应增加，甚至还有下降；或休息时心率超过100次/分，脉压差＞50mmHg；或四肢近端肌肉消瘦；或存在眼球突出或胫前粘液性水肿；均高度提示甲亢的可能。

　　进一步化验甲功，如果血FT3、FT4升高，TSH低于正常，则可确诊为甲亢。

　　妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重，后5个月症状减轻，分娩结束后再次加重。

　　问：如何区分“妊娠期一过性甲状腺毒症”和“妊娠期Graves病”？

　　答：“妊娠期一过性甲状腺毒症”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT），又称 “hCG 相关性甲亢”，发生率占孕妇的2～3%。

　　本病主要发生在妊娠早期，是由于血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，过量的hCG 刺激甲状腺表面的TSH 受体，引起甲状腺毒症（FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低），患者常常伴有剧烈恶心、呕吐及脱水。

　　随着妊娠时间的延长，体内hCG 水平逐渐回落，患者甲状腺功能也逐渐恢复正常。GTT通常不需要抗甲状腺药物治疗，只需针对脱水、电解质紊乱等情况给予对症支持治疗。

　　“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，与真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。

　　为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别——

　　1）一般说来，Graves病患者大都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解。

　　2）而“GTT”主要见于孕早期，主要表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻，患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。

　　问：甲亢孕妇宜选择哪种治疗方法？

　　答：甲亢的治疗方法通常分为三种：即抗甲状腺药物（ATD）治疗、手术治疗和放射性131碘治疗。

　　妊娠期甲亢首选甲状腺药物（ATD）治疗，只有在下述情况下才考虑手术治疗：

　　①ATD治疗效果欠佳；

　　②患者对ATD过敏；

　　③患者心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用，不能做到规律服药；

　　④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。

　　由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产，故手术时机一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）。

　　注意：孕妇甲亢禁用131I治疗，因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲状腺肿大及甲减。

　　问：抗甲状腺药物该如何选用？

　　答：抗甲状腺药物（ATD）主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。

　　前者不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，缺点是可引起严重肝损害；后者有一定的致畸风险，但肝毒性相对较低，故美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（器官形成时期）首选丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期换用他巴唑（MMI）。二者互换比例为：100mgPTU约等于10mgMMI。

　　使用方法：

　　起始剂量：丙硫氧嘧啶50～100毫克，每日三次（或他巴唑10～20毫克，每日一次），患者症状控制、甲功正常后要及时减量。

　　当患者依靠最小剂量的抗甲状腺药物（PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d）维持甲功正常数周后，可以停药（但TRAb特别高的患者除外），但为了避免复发，目前多主张维持治疗至妊娠32周～36周。停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。

　　专家提示：

　　1）妊娠期间不宜将ATD与L-T4联用，因为这样势必增加ATD的用量，增加抗甲状腺药物毒、副反应发生，加大胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形的危险；

　　2）普奈洛尔与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用；

　　3）服用抗甲状腺药物（ATD）期间，要注意经常化验肝功及血常规，一旦出现白细胞明显减少或肝功损害，要及时停药。

　　问：甲亢病人能否怀孕？

　　答：未控制的甲亢（主要指Graves病）可使孕妇流产、早产、先兆子痫、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿体重过轻、死产、甲状腺危象、充血性心力衰竭等不良妊娠结局的风险明显增加；不仅如此，母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。

　　因此，在甲亢没得到良好控制以前，患者暂时不宜怀孕。

　　但甲亢患者如果病情控制良好，甲功正常，当前处于小剂量抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）维持阶段或已经停药，则完全可以怀孕；如果患者的甲亢是在妊娠期间新发现的，在向其告知继续妊娠可能面临的风险之后，如果病人选择继续妊娠，则首选ATD治疗甲亢，或者在妊娠4～6个月期间给予手术治疗。

　　需要强调的是，甲亢孕妇切勿擅自停药。事实上，在小剂量应用ATD的情况下怀孕，既可确保甲状腺功能正常又不会对胎儿产生不良影响，对母婴双方都很安全。注意，怀孕期间的药物调整非常重要，必须在专科医生指导的指导下进行。

　　问：甲状腺疾病患者的后代一定会得甲亢或甲减吗？

　　答：自身免疫性甲状腺疾病（如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎）具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。

　　因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。

　　甲亢碘131治疗前后应注意哪些问题

　　使用131I治疗甲亢方法较简单，疗效肯定，多数无不良反应，少数可出现一些副作用和并发症。不良反应一般分为早期毒性反应和晚期并发症两种情况。早期毒性反应指服药后2周内出现的反应，常见情况如下：

　　①全身反应常以消化系统症状为主，出现厌食、恶心、呕吐等，少数有皮肤瘙痒、皮疹、头晕、乏力等，对症处理2～3日即可消失。

　　②局部反应较多见，主要是甲状腺水肿及放射性甲状腺炎的表现，患者颈部发痒，有膨胀及压迫感，甚至下咽疼痛及咳嗽，无需特殊治疗，数天或1周后逐渐消失。

　　③在治疗最初2周内，部分患者可出现症状加重(基础代谢率及血清蛋白结合碘浓度升高)，此时只需卧床休息或应用一些镇静剂及一些β受体阻滞剂如心得安等，即可逐渐好转。个别严重患者会出现甲亢危象，表现为精神不安、高热、出汗、心跳加速(常在140次/分以上)，脉压升高，甚至发生心房纤颤、腹泻以及昏迷等，如不及时处理常可危及生命。这是由于放射性损害使甲状腺滤泡遭到破坏，大量甲状腺素释放入血或诸多因素所致。凡临床症状较重，甲状腺较大的患者，给131碘以前酌服硫脲类药，给131碘时应严密观察。

　　④白细胞减少，多发生在一次投131碘后，一般均可逐渐恢复。

　　问题6：甲亢131I治疗的疗效如何？

　　用131I治疗甲亢，如果适应症选择恰当(下文将对此详细讲解)，用药剂量和给药方法正确，患者和医生相互配合，有效率多在90%以上。服药后，其效果在3～4周出现，随后症状逐月减轻，甲状腺缩小，体重增加，而于3～4个月绝大多数患者可达正常甲状腺机能水平，少数患者131I的作用比较缓慢，甚至服药6个月后症状才见逐渐改善。一般1个疗程治愈者约占50%～80%，2个疗程治愈者约为20%～40%，很少有患者需要第3个疗程治疗。

　　问题7：甲亢服131I治疗后的注意事项有哪些？

　　治疗甲亢，为了获得最佳的疗效，必须注意以下几个方面的问题：

　　①空腹服131I2小时以后方可进食，以免影响I的吸收。

　　②服用131I后，一般在3星期以后才开始出现疗效，在临床症状尚未开始好转之前的一个阶段，不宜任意使用碘剂、溴剂和抗甲状腺药物，以免影响131I的重吸收，降低疗效。治疗后2～4周内低碘饮食，不吃海带、紫菜等海生植物。

　　③服131I后几日内患者应注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染。

　　④由于接受131碘治疗早期可见颈部发痒、疼痛等放射性甲状腺炎症状，故在治疗后的第1周，应避免扪诊或挤压甲状腺。

　　问题8：甲亢如何进行131I的重复治疗？

　　甲亢患者服131I后，甲状腺功能恢复正常需3个月以上，有些病例需0.5～1年才可缓解，约2/3左右的病例可1次治愈，1/3的病例需经2个及2个以上的疗程进行治疗。在第1次服131I后，至少要间隔6个月以上方可根据患者情况考虑第2次治疗问题，以减少甲低并发症的发生。第2次治疗的剂量应根据第1次治疗后的反应而定，若第1次131I量不足，第2次的剂量应适当增加，增加量为第1次剂量的50%左右；若第1次好转后而又复发，则第2次剂量要较前1次增加25%；若症状改善而未痊愈，第2次剂量可根据情况适当估计。第2次以后的剂量的计算方法，原则上同第2次。

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