甲状腺疾病最新前沿动态有哪些 老年甲状腺功能异常的临床特征

　　甲状腺疾病最新前沿动态有哪些

　　甲状腺虽小，却是人体最大的内分泌器官，不容小觑。

　　甲状腺是位于脖子中间的一个酷似蝴蝶的器官，作为人体内最大的内分泌器官，它是掌管着甲状腺激素分泌的“人体发动机”。近年来，甲亢、甲减等甲状腺疾病日渐困扰国人，甲状腺结节和甲状腺癌的发病率也逐年升高。甲状腺疾病在美国也影响着大约12%的人群健康，数据显示在过去的30年里，发病率提高了3倍之多的甲状腺癌，成了美国增速最快的癌症。梅斯为大家盘点了近期甲状腺疾病的治疗和发展动态。

　　甲状腺疾病治疗新思路

　　16年刊登于国际杂志the Journal of Biological Chemistry上的一项研究论文中，来自德国莱比锡大学的研究人员Antje Bruser就对甲状腺疾病进行了解释，相关研究也为开发新型疗法治疗甲状腺疾病，比如Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿,是一种自身免疫性疾病)等疾病提供了新的线索。研究人员通过细胞研究阐明，受体家族会翻转自身的开关，在这项作用机制的基础上，研究人员就可以利用相关的研究数据来设计新型药物以达到抑制相关疾病发生的目的。

　　（JBC：科学家阐明甲状腺疾病发生的根源，回复关键词查看）

　　其实，从基因水平寻找甲状腺癌根源的工作也一直在进行着。癌症基因组图谱研究网络( TCGA)的Carolyn Hutter等研究人员就针对甲状腺癌（thyroid cancer）进行了综合分析，鉴别出了一些侵袭性肿瘤的标记物，这有可能为个别患者的个体化治疗提供更好的靶点，增强精准给药在甲状腺癌治疗中发挥的作用。文章发表在《细胞》（Cell）杂志上。（Cell：全面解析大规模癌症基因组，回复关键词查看）

　　从现状到新的认识

　　针对甲状腺结节评估和管理的现状，美国甲状腺协会(ATA,American Thyroid Association) 制定了一系列新的治疗指南。指南的一部分确定了结节的分类。这个系列的指南与先前的指南不同的地方在于，它提到的甲状腺肿块治疗方法不仅仅是基于模式的方法。ATA建立的识别系统允许我们对高风险的甲状腺结节在更小的尺寸上行细针穿刺检查，较低恶性风险的结节也可以到达一定大小后再行穿刺检查。（附指南下载：Thyroid：甲状腺结节新的风险分层指南，回复关键词查看）

　　同时，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO），近日也发布了2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》。该共识由CATO首任主任委员、天津市肿瘤医院高明教授牵头，联合学会多位专家就目前PTMC的诊治现状共同完成，内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，共识围绕目前热点内容，分别列出了23条推荐条款。（专家共识：甲状腺微小乳头状癌如何诊治？）

　　请注意！并不是所有的甲状腺肿瘤都是癌症！

　　在最近的JAMA Oncology杂志上刊登了这样一篇文章，在匹兹堡大学病理学系副主席尤里·尼基福罗夫医生（Dr. Yuri E. Nikiforov）的倡导下，由来自不同国家的专家组成的国际团队对滤泡型甲状腺乳头状癌进行了重新分类，对一类有纤维囊包裹的“滤泡亚型甲状腺乳头状癌”（EFVPTC）进行了重新命名，现在它的名字是“带有乳头状细胞核特征的非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤”（NIFTP）。这种肿瘤被周围的纤维囊完全包裹起来，不会发生转移，虽然此前被认定为癌症，但实际上它根本就不是癌症。基于这个结论，国际专家团队降低了其危险等级。（JAMA Oncol：有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌从此不再被认定成癌症）

　　甲状腺切除，究竟利弊如何？

　　甲状腺切除是目前常用的应对甲状腺癌的治疗方法，不过甲状腺全部切除会对人体产生什么不好的影响吗？近期发表在Thyroid上的文章让人大吃一惊。韩国蔚山大学医学院的Won Bae Kim博士和同事对21名因甲状腺癌行甲状腺全切术的患者进行的一项研究表明：甲状腺全切术后，在出现急性甲状腺功能低下的状态时，局部大脑功能连通性增加，这种改变常见于心理和生活质量较差，以及抑郁的患者。（Thyroid：缺乏甲状腺激素，大脑会发生什么变化？）

　　药物治疗带来的新改变

　　传统的治疗方法仍存在一定的不足，而最近的新药物LOXO-101可能会带来一定的改变。LOXO肿瘤公司首席执行官Josh Bilenker表示，LOXO-101药物在出现TRK基因融合的癌症患者中具有持续的效用，而且不受癌症类型的限制，令人感到振奋。目前的研究结果表明，若给出合适的耐受剂量，LOXO-101药物可以深度抑制伴有TRK基因融合的癌症患者的病情，并对疾病缠身双重控制[这句话什么意思?看不懂]。根据制药商的消息，LOXO-101药物的二期实验将于2016年底开始进行，癌症被试的招募时间将始于2016年下半年。（靶向NTRK融合基因新药LOXO-101有望用于治疗数种癌症）

　　维生素D与甲状腺疾病的关系

　　维生素D的水平常与人体包括多种癌症在内的多种疾病相联系，自然而然地，研究人员们也在探究其是否与甲状腺疾病存在一定联系。来自伊坎在西奈山医学院和皇后医院中心医学部的Joseph Yasmeh和同事对185名就诊患者进行了一项研究探究桥本氏甲状腺炎与维生素D缺乏是否有关，结果表明两者之间并没有直接联系，研究发表在Endocrine Practice上。（Endocr Pract： 桥本氏甲状腺炎与维生素D缺乏是否有关？）

　　同时韩国汉城医学院Ahn HY还对维生素D水平与乳头状甲状腺癌的联系进行了研究，结果表明，维生素D的水平不会对PTC患者疾病的进展或是预后产生影响。（Thyroid：维生素D与乳头状甲状腺癌的进展和预后）

　　就目前来看，甲状腺疾病虽然发病率在不断升高，但是随着研究的深入，治疗的水平也在不断优化提升，要战胜甲状腺疾病还需要广大科研人员的继续努力。

　　老年甲状腺功能异常的临床特征

　　甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺功能异常一般提示机体存在甲状腺基础疾病。与年轻人相比，老年甲状腺功能异常对生活质量的影响更大。老年甲状腺功能异常往往比较隐匿，症状不典型，常不能得到及时正确的处理，容易造成漏诊和误诊，关爱老年人，更应关注老年人甲状腺的健康。

　　概述

　　老年甲状腺功能异常病因与内分泌调节功能减退、药物服用史等相关，发病率受年龄、地区、种族、饮食习惯（碘摄入量）等因素影响，临床表现隐匿，误漏诊情况多，且知晓率低，对机体造成潜在危害。老年甲状腺功能异常包括甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、亚临床甲状腺功能亢进症（亚临床甲亢）、亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）。

　　Cappol[1]等进行的一项社区调查结果显示，在大于65岁的老年人中，0.1%患甲亢、1.5%患亚临床甲亢、15%患亚临床甲减、1.6%患临床甲减，因此，老年甲状腺功能异常并不少见，但我国目前尚无大规模的老年人甲状腺功能异常普查数据[2]。

　　老年甲状腺功能异常与认知功能损害

　　甲状腺激素的重要作用是维持成人脑功能和调节代谢，正常的甲状腺功能是确保老年人维持最佳认知功能的重要条件。甲状腺功能异常在老年人中较常见，老年人认知功能（包括记忆、注意、视空间功能、语言流畅性、情感等）的减退很大程度上是由甲状腺功能异常引起的[3]。甲状腺异常分泌影响认知功能的机制可能与学习、记忆密切相关的信号转导分子受损、神经再生能力下降及胆碱神经系统紊乱等因素有关。

　　有研究显示[4]，甲亢患者常伴有抑郁、焦虑障碍、记忆力减退，严重影响生活质量。Bensenor[5]等研究中提到甲亢对人脑的作用机制可能是随着年龄的增长，过量的甲状腺激素会产生氧化应激，破坏神经元。修雁等[6]对甲亢患者行SPECT脑血流灌注显像，结果显示其大脑边缘系统、额叶血流灌注减低，进而影响甲状腺激素、自身免疫抗体水平及病程。甲减使大脑代谢降低，影响神经递质的传递、记忆以及更高级的脑功能，导致认知、记忆力下降。对甲减患者行PET显示其双侧杏仁核、海马及前扣带回和右扣带回区域活动减低[7]。侯正华等[8]研究认为认知功能受损程度与甲减的严重程度和病程长短成正比。

　　老年甲状腺功能异常与心血管疾病

　　甲状腺激素既可直接影响心脏的结构和功能，也可通过改变血流动力学、交感神经系统等间接影响心血管系统。我国已快速进入老龄化社会，心血管疾病作为三大杀手之一，在老年人中的影响不容忽视[9]。甲状腺功能异常与心血管疾病密切相关，甲亢可导致无心脏结构异常的患者出现劳力性呼吸困难和充血性心力衰竭[10]，甲亢治疗后可恢复正常[11]；甲减患者易发生动脉硬化和冠心病，老年甲减患者尤甚。但甲状腺激素的缺乏对老年人有保护作用，即降低代谢率及肾上腺素能的兴奋性，较少发生心绞痛、心肌梗死和心力衰竭[12]。

　　Kreuzberg U等[13]研究指出亚临床甲状腺功能亢进（亚临床甲亢）可引起房颤的发生率增加；亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）可能是心力衰竭、缺血性心脏病、全因死亡的一个潜在危险因素。异常甲状腺功能经纠正后，与甲亢和甲减相关的心血管疾病可得到缓解。

　　老年甲状腺功能异常的干预与转归

　　目前，国内外治疗甲亢的方法主要有抗甲状腺药物、手术和放射性碘（131I）治疗。老年人应用抗甲状腺药物治疗甲亢，发生药物不良反应的风险增高[14]，且甲亢复发率在50%左右，而131I治疗甲亢的复发率仅为1%～4%。考虑到老年甲亢患者合并症较多，131I治疗疗效确切而且可避免手术风险，因此老年甲亢患者优先选择131I治疗[1]。

　　需告知患者，在131I治疗后一旦出现高热、大汗、心动过速（>140次/min）、烦躁和焦虑、严重呕吐或腹泻时，应立即到医院就诊。美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)的最新指南推荐[15]：对于严重甲亢患者，建议先应用抗甲状腺药物甲巯咪唑控制Graves病，待病情稳定后再根据临床情况进行131I治疗。甲亢经治疗后缓解，心悸、快速型心律失常等常可好转。特别注意的是，甲亢合并房颤患者应用华法林需减少剂量。

　　亚临床甲亢进展至临床甲亢的发生率低，因此是否治疗尚有争议。ATA推荐以下情况应给予治疗：①年龄＞65岁， TSH＜0.1mIU/L；②年龄＜65岁合并心脏病或骨质疏松或甲亢症状，TSH＜0.1mIU/L。以下情况考虑治疗：①年龄＞65岁，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年龄＜65岁合并心脏病或甲亢症状，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；③年龄＜65岁合并处于绝经期，TSH≤0.5mIU/L；④年龄＜65岁且无症状，TSH＜0.1mIU/L。以下情况不治疗：①年龄＜65岁合并骨质疏松，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年龄＜65岁且无症状，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L。

　　TSH水平是判断甲状腺功能的一项敏感指标，与甲状腺激素水平呈负相关。随着年龄增长，尤其至老年，TSH水平逐渐上升。甲减患者采用甲状腺激素替代治疗时，老年甲减患者应避免使用干甲状腺片，应优先选择L-T4替代治疗甲减，老年甲减患者可能有潜在的心血管疾病，所以甲状腺激素替代治疗的剂量需从更小量开始，即每天12.5ug。

　　ATA最新指南建议老年重度亚临床甲减（TSH水平超过10mlU/L）患者给予治疗，而轻度亚临床甲减患者治疗需谨慎，每6～12个月监测TSH和FT4。然而新指南并未提及该类人群在临床甲减或亚临床甲减时的控制目标，2014年ATA《成人甲状腺功能减退治疗指南》中提出老年患者（＞70岁）的血清TSH目标值可放宽到4～6mIU/L，死亡率可能较低。

　　老年人甲状腺疾病的临床表现隐匿且复杂，易与衰老本身伴随的症状混淆，因此应对老年患者加强健康宣教，并进行甲状腺功能的筛查，以便早期诊断、及时处理，以保障老年患者的身体健康、提高老年人的生活质量。

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