甲状腺危象的临床处理 妊娠和甲状腺篇

　　甲状腺危象的临床处理

　　甲状腺危象是危及生命的急重症，总体死亡率高，但少见，因此很多医生对该病的认识不足、临床经验欠缺。本文不仅总结了甲状腺危象的所有药物治疗的具体使用方法，还从诊断与临床表现、诱因、预防、预后等方面进行了归纳。

　　1、甲状腺危象

　　甲状腺危象是所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗和治疗不充分的患者。尚无甲状腺危象发病的确定发病率数据，估计占住院甲亢患者的1%～2%。

　　2、记住这些诱因

　　常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激、应激及I-131治疗等。在手术所诱发的甲状腺危象中以甲亢行甲状腺大部切除术引起者最多见，手术所诱发甲状腺危象主要因术前对甲亢未满意控制所致。

　　近年来因甲亢行甲状腺大部切除术引起危象的报道逐渐减少，主要因抗甲状腺药物使用使甲亢状况得到有效控制及常规术前准备。

　　一些非甲状腺手术，包括拔牙等小手术也可诱发，应予注意。尤其在未诊断甲亢的患者中更易发生。

　　也见于妊娠、分娩及前置胎盘等。

　　3、临床表现有哪些？

　　1、发热为突出表现，一般在38～41℃之间，可达42℃，伴有面部发红及大汗

　　2、心动过速是甲状腺危象的典型表现之一，常有烦躁、焦虑不安、谵妄、昏迷

　　3、有恶心、呕吐、腹泻及黄疸等。

　　4、出现心力衰竭和休克预示着病情危笃。

　　4、临床应如何诊断？

　　对甲状腺危象的诊断目前尚无特异的诊断标准，主要靠临床表现综合判断，对临床高度疑似患者及有危象前兆者应按甲状腺危象来对待。Burch和Wartofsky于1993年提出了一个以半定量为基础的临床标准(见表1)，协助临床判断。

　　5、注意预防甲状腺危象

　　积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的基础：

　　● 甲亢如选择手术治疗应先控制甲亢，T3、T4 正常后再行手术，并在术前进行进一步的术前准备。

　　● 甲亢较重者在I-131之前应用抗甲状腺药物治疗，甲亢症状缓解后再改用I-131治疗，否则可能会引起甲状腺危象。

　　● 甲亢患者如遇感染、创伤等应积极治疗，必要时加大抗甲状腺药物剂量，并密切监测病情。

　　6、甲状腺危象的药物治疗

　　1. 足量的抗甲状腺药物

　　甲状腺危象一旦发生后即应给予足量的抗甲状腺药物阻断甲状腺激素的合成，首剂用丙硫氧嘧啶600mg(或甲巯咪唑60mg)口服或鼻饲，继之丙硫氧嘧啶200mg(或甲巯咪唑20mg)每8h一次。在丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑之间一般认为首选丙硫氧嘧啶，因其除抑制甲状腺激素的合成外还兼有阻断外周T4向T3转化的作用。但无丙硫氧嘧啶时甲巯咪唑完全可以代替。

　　也可用丙硫氧嘧啶300～400mg(甲巯咪唑30～40mg)每4h一次。也可直肠给药。国内目前尚无静脉用制剂。

　　美国甲状腺学会和临床内分泌学会在新指南中建议，丙硫氧嘧啶可给500～1000mg的负荷剂量，继之每次250mg，4h一次；或甲巯咪唑每日60～80mg。

　　2. 必不可少的碘剂

　　抗甲状腺药物只是阻滞新的甲状腺激素合成，对已合成贮存在甲状腺内的甲状腺激素无效，故在服用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，如复方碘溶液(Lugol'sSolution)10～20滴，每6h一次；或碘化钠静脉点滴，1.0g溶入500ml液体中，每日1～3g。

　　碘是合成甲状腺激素的原料，但大剂量碘剂可阻滞已合成甲状腺激素的释放，故甲状腺危象时用大剂量碘来阻断甲状腺激素的释放。之所以碘剂使用滞后抗甲状腺药物，是因如果没有完全阻断甲状腺激素的合成，碘剂使用会促进甲状腺激素的合成。同时使用抗甲状腺药物和碘剂可甲状腺激素水平在4～5d内降至正常水平。

　　碘过敏者可用碳酸锂代替碘剂，初始300mg，每6h一次。以后根据血清锂水平来调整剂量，将血清锂维持在0.8～1.2mmol/L。

　　3. 关键药物-糖皮质激素

　　治疗甲状腺危象的另一重要药物为糖皮质激素，过去认为糖皮质激素的作用是拮抗应激，但研究发现一定剂量的糖皮质激素还可抑制甲状腺激素释放及抑制外周T4向T3的转化，故可明显降低血中甲状腺激素的水平。

　　糖皮质激素已经成为抢救甲状腺危象必不可少的关键药物，现在推荐使用地塞米松2mg每6h一次。同时使用抗甲状腺药物、碘剂及地塞米松可在24～48h内使血清T3降至正常范围。

　　也可用氢化可的松100mg静脉输注，每8h一次。过早停用激素可致危象反跳。

　　4. 其他辅助治疗

　　（1）血液透析/血浆置换

　　极严重患者可能抗甲状腺药物及上述处理不足以很快降低血中甲状腺素水平，或因对抗甲状腺药物过敏不能使用抗甲状腺药物者，在使用上述治疗的基础上加用血液透析或血浆置换，可使甲状腺激素水平在36h内明显下降。

　　（2）血浆和白蛋白输注

　　可增加甲状腺激素的结合容量，减少游离甲状腺激素水平。

　　（3）β受体阻断剂

　　可用于无心衰的患者以减轻症状，口服心得安40～80mg每6h一次，也可0.5～1.0mg静脉注射。有心衰迹象者禁用β受体阻断剂，如确有必要应使用短效制剂。

　　7、一般治疗和支持治疗

　　1. 一般对症治疗

　　包括保证足够热量摄入及液体补充。

　　（1）补足液体

　　患者因发热、大量出汗及呕吐、腹泻等，往往有较明显失水，故每日补充液体应在3000～6000ml。

　　（2）退热、降温

　　可使用扑热息痛等退热药。高热患者必须使用冰袋、酒

　　精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法。

　　（3）避免使用水杨酸制剂

　　因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，而使游离T3和游离T4水平升高。此外，大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。

　　2. 支持治疗

　　有心衰及肺淤血者可使用洋地黄及利尿剂，房颤伴快速心率者可使用洋地黄及钙通道拮抗剂如异搏定等。

　　8、预后如何？

　　经上述积极治疗，有效者病情可在1～2d内明显改善，一周内恢复。此后应逐渐减少碘剂及地塞米松的剂量直至停药。

　　但甲状腺危象的总体死亡率仍较高，占院甲状腺危象患者的10%～75%。

　　危象抢救成功后要考虑甲亢的后续治疗，应采用根治性方法，一般选择手术治疗，建议行甲状腺全切。因在抢救过程中已使用大量碘剂，故I-131治疗不适合近期应用，如未行手术者可在后期行I-131治疗。

　　妊娠和甲状腺篇

　　2008年

　　Glinoer D教授（比利时布鲁塞尔自由大学）解读了2007年美国内分泌学会推出的《与妊娠相关的甲状腺疾病的诊治指南》。Glinoer教授是指南编写组的成员之一。报告包括三个专题：妊娠女性和胎儿甲减的临床处理、妊娠女性和胎儿甲亢的临床处理和指南中关于甲状腺疾病“筛查”的争论。指南遵循循证医学原则，对妊娠相关甲状腺疾病的诊治做出了不同级别的推荐。值得关注的是，指南中提出：已有研究显示亚临床甲减对妊娠女性和后代都有不良影响；考虑到甲状腺激素治疗潜在利益大于弊，推荐对妊娠或计划妊娠的亚临床甲减女性进行甲状腺激素替代治疗。另外，指南制定组还达成共识，推荐对在甲状腺疾病高危女性人群进行病例筛查。

　　单忠艳教授（中国医科大学附属第一医院）报告了其课题组在妊娠期甲状腺疾病的筛查和干预研究中的初步结果。他们制定了中国碘适量地区女性妊娠期血清TSH和甲状腺激素的正常范围，确定了妊娠早期血清TSH的上限和T4的下限，获得了妊娠前半期女性甲减的患病率，并指出正确评价妊娠妇女甲状腺功能状态有赖于妊娠特异性的甲状腺功能指标的正常参考范围。对妊娠期亚临床甲减患者，他们根据基础血清TSH升高的程度给予L-T4 50-100μg/d治疗，结果证实这是安全有效的。他们正在进行L-T4干预和未干预组的后代智力水平的比较工作。

　　2009年

　　Bernal J教授（西班牙马德里生物医学研究院）所在课题组长期以来在甲状腺激素对胎儿脑发育的影响方向开展了系统而深入的基础研究。他们采用基因芯片策略，筛选出胎儿大脑皮质中包括Camk4、Nef3、Nefh、Pnoc、Slc7a3、Pdia4、Grem1和Dbp在内的200余个基因的表达受甲状腺激素调节。进一步的研究显示，胎儿脑中甲状腺激素依赖基因的表达主要靠胎儿甲状腺而非母体甲状腺来调控；在胎鼠甲状腺功能缺失情况下，母体T4会影响胎脑基因的表达。

　　2011年

　　Brent G教授（美国加州大学洛杉矶分校）就“妊娠早期甲状腺素对脑发育的影响”展开了全面论述。他首先介绍了妊娠期甲状腺功能的正常变化；继以阐述甲状腺激素对胎儿脑部早期发育的影响和作用机制，引出临床妊娠期甲减患者的评估、孕产期风险和治疗措施，特别侧重于妊娠期甲减的甲状腺素治疗起始和后期监测方案；最后评价了当时对指南推荐的妊娠期“高危人群甲状腺功能筛查策略”的争议。Brent教授指出，对妊娠期甲状腺功能异常的治疗和筛查存在下述待回答的问题，可作为进一步研究方向：孕前和孕早期的女性如何接受筛查和检测甲状腺功能？评估甲状腺功能的最佳方法和最佳时间是什么？对正在替代治疗的甲减女性，甲状腺素剂量调整的设于何时为最佳？单纯低T4血症是否需要治疗？最能反映母体和胎儿转归的治疗终点是什么？这些终点有何不同？应用L-T4治疗过度会对母体和胎儿产生影响吗？是否可以使用含T3的甲状腺制剂进行替代治疗，它是否会影响检查结果？甲状腺功能异常对患者受孕、妊娠以及产后的影响程度？对甲状腺功能异常（尤其是对于轻度甲状腺疾病患者）治疗有哪些益处？筛查和干预性治疗的费用收益比如何？

　　Pop教授（荷兰提耳堡大学）紧紧围绕“妊娠期间甲状腺功能低下”的意义、定义、病因和处理等几个方面，总结了一系列临床研究结果，提出：临床甲减（罕见）与严重的产科并发症和后代发育受损相关。亚临床甲减（常见）与臀位和产科并发症、后代神经发育落后相关。升高的TPOAb滴度与（反复）流产相关，这可能是由硒营养状况所介导。母亲单纯低甲状腺素血症与胎儿头位异常和神经发育落后相关。对于临床医生而言，可能应该考虑硒治疗TPOAb阳性妇女，尤其对有反复流产或早产病史者；可能应该考虑应用甲状腺素（+硒）治疗TPOAb阳性且TSH > 2.5 IU/L的妊娠女性；一般来说，妊娠期间亚临床甲亢无明显不良影响；在碘缺乏地区，应谨慎给予高TSH妇女以碘治疗。对于妊娠甲减，建议尽早筛查（妊娠8周内）、尽早干预，后代2岁时进行智力发育评价。

　　2012年

　　这一年度的论坛上，分别邀请了负责组织编写中国（2012版）、美国甲状腺学会（ATA）（2011版）《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》的滕卫平教授（中国医科大学内分泌研究所）和Stagnar-Green A教授（美国乔治华盛顿大学）进行了两个指南的解读。中国指南是以美国指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况，由中华医学会内分泌学分会和围产医学分会共同撰写完成的。中美指南间最大的差别在于对妊娠期TSH参考范围上限的推荐，以及对妊娠期甲状腺功能筛查策略的推荐——中国指南提出的TSH参考范围上限高于2.5mU/L，倡导对整个妊娠人群实施普遍筛查策略。

　　鉴于131I常被应用于甲状腺疾病（甲亢和甲状腺癌）的治疗，来自核医学领域的林岩松教授（北京协和医院）对131I治疗甲状腺疾病是否影响妊娠给出了答案。根据已有的研究和指南解释：131I治疗甲状腺疾病间隔12月以上，女性患者生育能力未受明显影响，也未增加后代的遗传损害。131I治疗GD是安全的，不增加生殖和遗传危险性。131I治疗DTC由于核素剂量较大，可能导致暂时性不孕，不导致永久性损害。

　　2013年

　　论坛邀请了范建霞教授（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）介绍妊娠期TSH测定中，不同检测试剂对结果的影响。报告取自范教授研究组的近期工作。她们应用不同试剂厂家的TSH免疫检测试剂对同一组妊娠人群、不同妊娠时期的TSH进行了动态观察，发现检测试剂差异导致参考范围的不同，忽略这一点将影响妊娠期甲状腺疾病的正确诊断。但由于成都地震，报告内容未能如期展示。

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